急性前壁心肌梗死护理查房 李霞

定义在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。定义急性前壁心肌梗死是通常是左主干或左前降支的冠状动脉堵塞，引起的急性心肌梗死。临床表现•先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。临床表现全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽特征性心电图急性心肌梗死的心电图特征性改变•ST段弓背向上抬高•T波倒置•病理性Q波（宽而深的Q波）定位诊断ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。•前间壁心肌梗死：V1~V3导联ST段抬高•局限前壁心肌梗死：V3~V5导联ST段抬高•广泛前壁心肌梗死：V1~V5导联ST段抬高检验•心肌肌钙蛋白（特异性指标）•肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复肌钙蛋白I(cTnI)3-4h11-12h7-10d肌钙蛋白T(cTnT)3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h正常值0.5ug/L0.5ug/L70ug/L诊断标准典型临床表现特征性的心电图改变心肌酶谱的改变病例导入病人基本情况•床号：c-6•姓名：王庆文•性别：男•年龄：70岁•诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能1级病情简介•患者于2016年4月6日3时许在睡眠中突发剑突下疼痛，伴有大汗，持续不能缓解，随之程度加重，120车送至市中医院，在急诊科做心电图检查示：急性前壁心肌梗死，随即收住于我科急诊行冠脉造影术，造影结果提示：三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，前降支近段完全闭塞。在前降支置入2枚支架。术后剑突下不适，给予抑酸等对症治疗，血压较低，给予多巴胺升压及补液治疗，化验危急值提示：肌红蛋白（1736.8ug/L);肌钙蛋白I(81.00ug/L)。病情简介•术后第二日下午突发快速房颤，给予胺碘酮应用后心室率降低，血压偏低，予多巴胺升压后血压平稳，之后反复出现室性心动过速于快速房颤交替，经多次电复律，美托洛尔注射液应用后病情平稳，恢复窦性心律。•术后第二日晚上左心衰急性发作，给予利尿，平喘等对症治疗后好转。之后几天反复窦性心律转为快速房颤率，急性左心衰发作，经治疗后，目前病情平稳。护理问题•1、疼痛：与心肌缺血坏死有关•2、活动无耐力：与氧的供需失调有关•3、并发症：心律失常心力衰竭•4、自理缺陷：与胸痛及卧床休息有关•5、烦躁：与术肢制动，长期卧床有关•6、有出血的危险与低分子肝素钠使用有关护理措施•一、绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，防止交叉感染。•二、给予低流量持续鼻导管吸氧。•三、心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察心电图变化。•四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅，3天未解大便则应遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。•五、心理护理：耐心向病人解释术肢制动及严格卧床的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。护理措施•六、饮食：进易消化、低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食，多食蔬菜、水果，不宜食用过热、辛辣及刺激性食物。忌饱餐，要少量多餐,避免过饱,以免加重心脏负担。•七、活动：穿刺右上肢桡动脉处加压包扎4-6小时，观察术侧穿刺处敷料有无渗血，避免过早活动上肢，穿刺处肢体保持平直，避免弯曲注意观察肢体远端供血、皮肤的颜色、温度、有无疼痛麻木及刺痛。•八、防止出血：严格遵医嘱用药，按时按量，各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。•九、指导患者进行康复训练，训练中注意监测病人的血压、心率及自感劳累程度，如有不适，暂停运动。急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭为什么急性前壁心肌梗死易并发心力衰竭？？？冠脉供血关系•根据冠状动脉分支的走向及分布的位置，不难推测其营养心脏的部位。•1、右房、右室：由右冠状动脉供血。•2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。•3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。•4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭急性左心衰表现如突然胸闷、气急、端坐呼吸、面色苍白、口唇发绀、阵咳、咯出大量粉红色泡沫痰、严重时咯血，听诊两肺有广泛湿性啰音和哮鸣音；警惕！！！！急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭护理•1、卧位：立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂以减少下肢静脉回流，降低心脏前负荷，同时由于坐位时横膈下降有利于肺的换气功能。•2、吸氧：一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧6-8升/分，待缺氧纠正后改为常规供氧。湿化瓶内加20—30%酒精；降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。•3、控制静脉补液速度：20~30滴/分；•4、迅速建静脉通道：保证静脉给药及及时采取血标本。尽快送检血气标本。•5、密切观察生命体征变化。急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭药物治疗•1.吗啡：立即吗啡3mgiv。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。•2、洋地黄制剂：常首选毛花苷C(西地兰)，近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻滞药。急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭药物治疗•3、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速尿)20～40mg以减少血容量和降低心脏前负荷。•4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，血管扩张剂应在足够的有效血容量前提下使用，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、等。若应用血管扩张药过程中血压＜90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。•5、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。急性前壁心肌梗死的并发症——心力衰竭预防•1、及时控制或祛除心内外的感染病灶，•2、迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。•3、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。•5、避免输液过多、过快。•6、停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。•7、其他避免过度劳累、情绪激动等诱发因素。谢谢！