循证药学及其应用课件概要

LOGO循证药学及其应用主讲：黎阳ContentsEBM简介循证药学的应用询证药物遴选循证药学的研究方法证据的获取最新进展EBM简介EBM发展史1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。中国Cochrane中心于1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国总部：四川大学华西医学中心网址：的提出1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点开始收集和总结。发现：英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.循证药学的定义狭义定义：是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程。广义定义：系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的药学服务。循证药学的研究方法询证药学研究有两个过程：（1）全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并且用严格的标准和科学的方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果（2）所得结论适当并准确地应用于临床实践。Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查可免费获Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学评述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。循证药学的应用循证药学的应用指导、制定某些疾病治疗方案某种方法对某一疾病的有效性评价对患者的生活质量和预后结果循证卫生政策指导新药研究、开发、临床试验药物应用评价药物的遴选（基本药物目录、OTC目录、新药准入等）。。。。。。新的应用层出不群循证药学的作用解决临床难题促进临床药师业务素质的提高促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益举例：某医院引进硫酸氨基葡萄糖钾胶囊Step1现状分析已有品种：硫酸氨基葡萄糖钠盐（维骨力），盐酸氨基葡萄糖（葡立）该产品申请的主要理由是：钾盐对心血管具有保护作用，尤其适用于高血压患者长期服用。该申请理由是否真正成立，展开循证药物遴选过程。氨基葡萄糖治疗骨性关节炎的疗效已有较多文献证实，氨基葡萄糖在美国作为保健品，很容易得到（如在超市）问题的关键是：钾盐和钠盐的区别，钾盐是否真正对高血压有益。Step2证明低钠对治疗高血压有利高钠饮食与高血压成正相关。33项随机对照试验（共2609例）meta分析结果表明：低钾摄入是发生高血压的重要因素；增加钾盐摄入是预防和治疗高血压的有效措施，尤其对于那些不能低钠饮食的人群。相关文献：FJHeandGAMacGregor.Effectoflonger-termmodestsaltreductiononbloodpressureCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2Whelton,P.K.He,J.Cutler,J.A.etal.Effectsoforalpotassiumonbloodpressure:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JAMA,1997.277(20):1624-1632MuntzelM.DruekeT.Acomprehensivereviewofthesaltandbloodpressurerelationship.AmericanJournalofHypertension.5(4Pt1):1S-42S,1992Step3证明适量补钾对高血压有利共6项随机对照试验符合纳入标准，其中对5项试验进行meta分析(n=483),结果表明：补钾对于成人血压具有降低的趋势，但达不到统计学的意义，尚需设计更为更大样本、高质量的随机对照试验证实。适量的补钾是安全的，没有发现严重的ADR。相关文献：DickinsonHO,NicolsonDJ,CampbellF,etal.Potassiumsupplementationforthemanagementofprimaryhypertensioninadults.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2007IssueStep4证明钾盐摄入没有其他大的毒副作用动物试验、流行病学调查、随机对照试验的结果均证实，调整饮食结构，低钠、高钾饮食对于控制高血压很有帮助适量补充钾利于钠的排泄。钾的摄取不宜过量否则会造成钠的流失与不足相关文献：Cutler,JA.Theeffectsofreducingsodiumandincreasingpotassiumintakeforcontrolofhypertensionandimprovinghealth.[Review][36refs].Clinical&ExperimentalHypertension,1999,21(5-6):769-83.Step5研究硫酸氨基葡萄糖的药动学硫酸氨基葡萄糖分子量较小，为456.42，是天然氨基单糖氨基葡萄糖的硫酸盐衍生物，氨基葡萄糖本身的分子量为179.17。口服90%被吸收，迅速弥散到血液，并分布到组织和器官，和血浆蛋白结合率少于10%，口服4h后，血药浓度达到峰值。服药1~8h后，在肝、肾、胃壁、小肠、脑、骨骼和关节软骨等部位均可测出浓度递增的硫酸氨基葡萄糖，24h后开始下降，其半衰期为18h，氨基葡萄糖经肝脏代谢为较小的分子，最终成为二氧化碳、水和尿素，吸收的药物约10%从粪便中排出，约20%~30%可出现于尿液中，近70%的氨基葡萄糖以CO2形式呼出，8%~10%保留在组织中。静脉和肌肉的药代动力学与口服相似。Step6氨基葡萄糖钾盐、钠盐对体内离子浓度的影响氨基葡萄糖的常规用量为0.5,Tid（以硫酸氨基葡萄糖计）如服用氨基葡萄糖钾盐则相当于每日增加摄入钾0.24g如服用氨基葡萄糖钠盐则相当于每日增加摄入钠0.15g从目前的证据来看：硫酸氨基葡萄糖钾盐较钠盐有优势。但是，作为单一钾、钠外来补充，其钾盐、钠盐因剂量很小，对心血管的影响不大。（钾0.24/2g，钠0.15/5g）综上分析，该院决定引入硫酸氨基葡萄糖钾胶囊。询证药物遴选循证药物遴选的意义采用循证医学方法进行药物评价的结果，可以帮助：1.医院新药品种的录用；2.招标品种的选择；3.国家基本药物目录、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；4.淘汰药品品种的选择；5避免药害事件的发生，有效控制药物质量。循证医学的新模式对于政府的医疗卫生主管部门制定政策法规具有重要指导与参考价值。离开循证药学，很难制定出一个科学合理的基本药物目录。循证药物遴选的必要性新药系指我国未生产过的药品，在我国已生产的药品改变剂型、改变给药途径、增加新的适应症或制成新的复方制剂，亦按新药管理。美国FDA的新药申请，则不包括更改剂型等所谓“新药”。近5年来我国真正意义上的新药不到100种，真正的新分子实体更是凤毛麟角，我国已经被列入全球最大的“仿制药”大国之一。如何选择－药物遴选的困惑！例1默沙东公司主动撤回万络（罗非昔布）这一决定是根据一项最新的为期三年前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床实验－AAPROVe（万络预防腺瘤性息肉研究）做出的。该研究旨在评估曾患结肠直肠腺瘤的病人万络25mg3年对结肠直肠息肉复发的预防效果，有2586名病人参加。在该研究中，自用药18月后，与安慰剂相比，服用万络的病人中发生确定的心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加（3.6%和2.0%）。参考文献：BresalierRS,SandlerRS,QuanH,etal,fortheAdenomatousPolypPreventiononVioxx(APPROVe)TrialInvestigators.Cardiovasculareventsassociatedwithrofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.例2尼莫地平治疗局灶性脑缺血研究结果表明:尼莫地平在梗死面积和脑水肿发生率上均较安慰剂高。动物实验的系统评价结果提示：临床试验在动物实验已提示有不安全结果，并尚未结束之前被错误地提前启动了。更令人震惊的是第一个临床试验启动(1982年)和最后一个动物实验结束(1997年)之间竟有15年的时间重叠尼莫地平治疗脑缺血。参考文献：HornJ,deHaanRJ,VermeulenM,etal.Nimodipineinanimalmodelexperimentsoffocalcerebralischemia:asystematicreview.Stroke.2001，32(10):2433-248.药物遴选的评价指标原则：安全、有效、经济安全性、ADR临床疗效生物等效性、药动学等药物经济学药剂学指标等安全第一疗效再好的药物如果缺乏安全的保障，等于零1上市前评价（临床前、Ⅰ～Ⅲ期临床试验）2上市后评价（ADR监测等）药物遴选过程中证据的评价至关重要证据的评价包括三个方面。真实性评价：是否为治疗性RCTs的系统评价，凡为RCTs的SR真实性最佳；系统评价的方法是否交代清楚；是否纳入了全部RCT；是否对每个RCT的真实性都作了严格评价；每个RCT是否具有同质性；每个RCT的病人资料是否齐全并都作了分析。重要性评价：治疗效果的重要程度如何？是否报道了合并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指标。治疗效果的准确程度如何，是否列出95%CI。实用性评价：治疗性证据被采用的技术环境与条件，病人可接受性以及经济承担的可行性如何。治疗性证据如被采用，对患者的利弊比如何？是否达到利弊的治疗目的。是否适合国情？是否能满足不同的需求？2020/1/18临床药学课件循证药学证据的分类来源重要性25证据金字塔随着医药科学的发展，药物品种不断增多，新药的疗效和安全性需要进一步确认；老药是否被取代、淘汰或确定其新用途；药物联合应用普遍存在，致使药物不良反应、药源性疾病频繁发生；同类药、不同生产厂家的药物大量充斥医药市场，致使医生在选用药物时无所适从。作为药师，应用循证医学模式进行药物应用评价研究，遴选出市场上最佳的药物，可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理