3-合并基础疾病的CAP患者需要关注的几个问题-20170310

合并基础疾病的CAP患者需要关注的几个问题L.CN.MKT.03.2017.1882目录•伴有危险因素CAP的概述•合并风险因素CAP的特点•合并危险因素CAP患者的治疗策略75%CAP患者在门诊接受治疗住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%最终将死亡死亡率门诊患者1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述Coughthatmightproducemucus(thickandcoloredsputumorphlegm)Fever,chillsChestpainTiredness,weakness,muscleachesNoisyorpainfulbreathingShortnessofbreathPneumonia肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii55美国CAP发病率•普通人群：1-11.6/1000/y•65岁：25-44/1000/y•65岁(护理院)：68-114/1000/y死亡率•门诊病人：1-5%•住院病人：6-24%•入ICU病人：22-57%，平均接近40%•65岁：18.3%CurrentOpinioninInfectiousDisease.20042(17):127-130CAP概述合并危险因素往往增加CAP严重程度•多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄≥65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-244.232.8672.6522.4412.4281.9171.909012345痴呆军团菌属感染充血性心衰糖尿病年龄≥65岁混合感染COPD95%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁881228.657.114.3020406080100I级II级III级IV级V级患者比例(%)•老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级PSI评分老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高非老年组(n=25)老年组(n=35)SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069一项根据2005年、2006年德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者1.311.261.183.586.669.5713.8619.1425.4505101520253018-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89≥90死亡率(%)(岁)随年龄增加，CAP的死亡率增加合并COPD的CAP患者病情更严重•与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者•PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者270.4287.8260265270275280285290合并COPD未合并COPD动脉血氧分压/吸入氧浓度118.3108.5100105110115120合并COPD未合并COPDP＜0.01P＜0.01PSI评分n=212n=1167n=1167n=212LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高•合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖•尿病患者的CAP肺炎严重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38(3):98-103.23.419.157.462.816.320.90102030405060700-1分2分≥3分合并糖尿病未合并糖尿病CURB-65评分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者比例(%)38.323.301020304050合并糖尿病未合并糖尿病P＜0.00110/4318/47多肺叶浸润率(%)2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率•合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.17805101520合并糖尿病未合并糖尿病P=0.00240/55418/106死亡率(%)9378020406080100合并糖尿病未合并糖尿病P＜0.001431/55499/106住院率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比CAP合并危险因素增加患者复发危险•多变量分析显示：年龄＞65岁、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、•应用糖皮质激素治疗及男性，与CAP的复发独立相关Garcia-VidalC,etal.ClinMicrobiolInfect.2009Nov;15(11):1033-8.2.3792.1821.9711.9091.5340.76200.511.522.5未接种流感疫苗年龄＞65岁糖皮质激素治疗未接种肺炎疫苗COPD男性95%CI：1.302-2.79895%CI：0.499-1.16495%CI：1.021-2.30395%CI：1.047-3.71395%CI：1.370-3.475OR值95%CI：0.991-2.2681995年1月-2005年12月，一项连续性前瞻性研究，调查住院成人CAP患者中无严重免疫抑制及当地易感因素的患者，CAP复发的病因及复发危险因素，研究共纳入2017例CAP患者，其中复发146例(9.4%)CAP合并危险因素显著增加患者经济负担•老年CAP患者住院费用显著高于非老年患者1•合并COPD、糖尿病的CAP患者，总的额外花费为未合并COPD和糖尿病症CAP患者的1.86和1.70倍21.梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17)3725-3727.2.PolskyD,etal.BMCHealthServRes.2012Oct31;12:379.1260123493213950500010000150002000025000合并COPD合并糖尿病总花费(＄)根据2003-2007年间ThomsonReuters商业索赔保户资料库、EncountersandThomsonReuters的HPM数据库中CAP患者的信息，分析合并症对工作年龄CAP患者带来的经济负担25555.3113792.37050001000015000200002500030000老年患者非老年患者住院费用(元)一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁未合并其他基础疾病BMJOpen2015;5:e008737.CAP风险因素分析(1998-2011)CAP风险因素分析(1998-2011)BMJOpen2015;5:e008737.CAP风险因素分析(1998-2011)BMJOpen2015;5:e008737.CAP风险因素分析(1998-2011)BMJOpen2015;5:e008737.目录•伴有危险因素CAP的概述•合并风险因素CAP的特点•合并危险因素CAP患者的治疗策略合并风险因素CAP的特点宿主因素复杂病情危重度高目标治疗困难宿主因素复杂宿主特点高龄基础疾病多COPDDM冠心病肾病免疫状态差肿瘤器官移植应用激素老年CAP特点1.基础疾病多，死亡率高；2.起病隐匿，症状不典型；3.病原复杂，耐药风险高；4.吸入因素普遍存在；年龄是多种疾病的独立危险因素老年CAP特点基础疾病多，死亡率高•老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高•老年CAP组患者PSI多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级•合并COPD的CAP患者病情更严重•合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重•合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高•合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著增高引起重症CAP的危险因素，包括年龄≥65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等老年患者较成年患者CAP死亡率高的倍数50岁老年患者2合并基础疾病的老年患者32.5倍4-5.7倍1.PimentelLetal.EmergMedClinNAm.2003;21:395-4202.MarrieTletal.ClinInfectDis2000;31:1066-783.DeyABetal.NatlMedIndia1997;10:169-72老年CAP特点基础疾病多，死亡率高老年CAP特点病原体耐药风险高24.416.711.315.77.03.82.75.93.245.711.88.49.22.92.52.22.90.70.010.020.030.040.050.0肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌嗜肺军团菌卡他莫拉菌老年患者青年患者40.739.448.916.013.110.616.013.19.98.414.611.30.010.020.030.040.050.060.065-74岁(n=332)75-84岁(n=383)≥85岁(n=141)肺炎链球菌混合感染非典型病原体呼吸道病毒1.TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2.CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.检出率(%)检出率(%)CAP合并相关危险因素增加肺炎链球菌耐药危险•2007年ATS-IDSA《成人社区获得性肺炎管理指南》指出易感DRSP*危险因素：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感DRSP危险因素年龄＞65岁或＜2岁酗酒合并症(COPD、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗69.08