高级气道管理

高级气道管理南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮法AirwayBreathing气道(Airway)-1观察决定气道是否受堵，是否开放看：胸腹部运动听：呼吸音或气流声音感：鼻、嘴唇边气体运动状况简述清晰正常，无梗阻，开放能维持开放可用简单方法维持开放不能维持开放不用高级干预手段，气道无法开放气道(Airway)-2出现下列体征，说明存在上气道梗阻•吸凹•异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）•有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放气道(Airway)–3开放气道的简单方法让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。清吸鼻及口咽部FBAO手法（若小儿有反应）：•1岁，背部拍打法及胸部冲击法•1岁，腹部冲击法应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）让患儿取一个舒服体位怀疑颈椎损伤的患儿清理呼吸道前述所有动作均应瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部为必要程序。十字交叉指法打开口腔1、徒手成形异物取出法异物阻塞气道去除异物法婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿；2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来；3背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间；4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干；5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识清楚者）3、膈下腹部按压法(HeimlichManeuver)：手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。昏迷病人清醒病人异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）外伤病儿—气道（Airway)开放气道手法同PBLS对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱困难气道评估3mouth3mentum/hyoid2thyroidnotch/hyoidMallampatiI=alluvulaII=someuvulaIII=somepillarIV=nopillar应用辅助气道-口咽管用于意识丧失缺少咽反射的患儿，因此类患儿舌根后坠易致梗阻，亦用于舌头过大引起的上气道梗阻困难气道无法插管测量口角距耳垂距离决定型号插入时先朝上，进去后旋转180度辅助气道-鼻咽通气道困难气道喉罩喉罩气道(Airway)–4开放气道的高级方法气管插管（见后）清除异物，直接喉镜CPAP环甲膜穿刺切开通气术清除异物-直接喉镜CPAP经皮环甲膜穿刺术气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧Sellick手法麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。初级评估-ABCDE法AirwayBreathing呼吸（Breathing）-1呼吸频率呼吸费力潮气量气道及肺呼吸音脉氧饱和度呼吸（Breathing）-3呼吸频率年龄正常值（次/分）婴儿（1岁）30-40幼儿（1-3岁）24–40学龄前期（4-5岁）22–34学龄期（6-12岁）18–30青春期（13–18岁）12-161、无论年龄多少，只要呼吸频率超过60，均为异常，andisredflag2、须数30秒，因婴儿可有最多10-15秒的呼吸间歇期3、呼吸由快转正常若伴意识水平好转，示患儿好转，空气饥渴及呼吸功降低4、呼吸次数减少或不规则伴意识恶化说明患儿临床状况恶化呼吸（Breathing）-4呼吸急促是婴儿呼吸窘迫的最先体征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸费力静态呼吸急促指无呼吸窘迫的呼吸急促•高热•疼痛•轻度代酸伴脱水•脓毒症（无肺炎）静态呼吸急促的代偿机制在于增加通气量，降低CO2，维持pH在正常范围。由非肺部原因所致。呼吸（Breathing）-5呼吸减慢呼吸减慢常伴呼吸不规则，在急病患儿常示即将出现心跳呼吸骤停其它可能的原因•疲劳•CNS损伤或感染•低体温•抑制呼吸中枢的药物呼吸（Breathing）-6呼吸暂停呼吸暂停指20秒无呼吸气流，或短于20秒但伴有心动过缓、紫绀、或苍白。依有无吸气活动分为三类•中枢性呼吸暂停，无气流且无吸气活动，常由脑、脊髓病变所致。•梗阻性呼吸困难，无气流但有吸气活动，常由阻塞或impeded所致。•混合性呼吸暂停，兼具两者。呼吸（Breathing）-7呼吸费力呼吸费力说明患儿试图改善氧合或通气若两者均有。应用以下三个体征评估患儿呼吸是否费力、疾病严重度及是否需要紧急干预：•鼻翼搧动•胸廓凹陷•点头或矛盾呼吸注：其它呼吸费力体征包括吸气或呼气时间延长、张口呼吸、呻吟及辅助呼吸肌参与呼吸等。呻吟为严重体征，表明存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，见后呼吸（Breathing）-8呼吸费力病因肺内因素•气道阻力增加：如哮喘、支气管炎•肺顺应性降低，肺变“硬”或难以“张开”：肺炎、肺水肿、胸膜渗出肺外因素•严重代谢酸中毒：酮症酸中毒、服用水杨酸盐、先天性代谢缺陷呼吸（Breathing）-9呼吸费力鼻翼搧动鼻翼搧动是指在每次呼吸时鼻孔扩大，以使呼吸时气流达到最大。最常见于小婴儿及幼年儿童，为呼吸窘迫指征。呼吸（Breathing）-10呼吸费力胸廓凹陷-1胸廓是指胸壁软组织或胸骨在吸气时内向运动。它是患儿通过应用胸壁肌肉参与呼吸努力使气流进入肺。气道阻力及肺顺应性降低时气流受阻，机体代偿性地动用呼吸肌增加吸气力量。产生凹陷。凹陷可发生在胸廓的不同区域，其严重度多与患儿病情相平行。呼吸（Breathing）-11呼吸费力胸廓凹陷-2程度部位简述轻或中度肋骨下凹腹部，刚及胸腔下缘胸骨下凹腹部，位于胸骨底部肋间凹位于肋骨间重度（包含轻中度体征）锁骨上凹颈部，位于锁骨上缘胸骨上凹胸部，位于胸骨上缘胸骨凹陷胸骨向脊柱前缘收缩呼吸（Breathing）-12呼吸费力胸廓凹陷-3胸凹伴喉鸣（stridor)或吸气性鼾音，存在上气道梗阻胸凹伴呼气性喘鸣，存有明显的下气道梗阻（哮喘、支气管炎），此时吸气相及呼气相均存有阻塞。胸凹伴呻吟或劳力性吸气困难，存有肺组织（实质）疾病。严重胸凹多伴点头呼吸或矛盾呼吸（seesawresp.)呼吸（Breathing）-13呼吸费力点头呼吸出现点头呼吸、矛盾呼吸，表明患儿病情趋于恶化。点头呼吸是患儿应用颈部肌肉辅助呼吸。患儿吸气时抬起下颏、伸直颈部；呼气时下颏向前向下运动。点头呼吸最常见于婴儿，为呼吸衰竭征象。呼吸（Breathing）-14呼吸费力矛盾呼吸矛盾呼吸指吸气时胸廓内陷、腹部抬起，呼气时腹部下陷，胸廓抬起。矛盾呼吸表明存在上气道梗阻；但在严重下气道阻塞、肺组织疾病及呼吸中枢紊乱时亦可见到。它是婴儿及儿童伴神经肌肉病变时的特征性变化。神经肌肉疾病患儿出现矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱，呼吸时脆弱胸腹壁肌肉的运动取决于相对较强的膈肌。呼吸（Breathing）-15潮气量潮气量5–7ml/kg，终生恒定，很难测定。临床判断:•观察胸壁运动的幅度•听诊远端气道气体运动正常胸壁运动对称可见，气道梗阻、肺不张、气胸、血胸、胸膜渗出、粘液栓、异物等均可致胸壁运动减低或者不对称。听诊以双腋下最佳，但不能不听前后胸壁。须在吸气同时听到柔和的吸气声。肥胖儿不易听到。呼吸（Breathing）-16异常呼吸音喉鸣音（stridor）呻吟咕噜音喘鸣音湿罗音呼吸（Breathing）-17异常呼吸音喉鸣音是吸气相听到的粗糙的、高音调的呼吸音绝大多数在吸气相听到，有时吸气相呼气相均能听到是上气道（胸廓外）梗阻的体征，常需立刻干预FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性气道畸形（喉软化）、后天性气道畸形（肿瘤或囊肿）、过敏反应呼吸（Breathing）-18异常呼吸音呻吟呼气相听到的短促的、低音调的声音。有时会误以为轻哭当患儿呼气经过部分关闭的声门时，即出现~患儿呻吟主要是在于维持小气道及肺泡开放，获取最佳氧合。像PEEP肺组织病变出现小气道及肺泡萎陷可发生呻吟，表明患儿由呼吸窘迫向呼吸衰竭进展。可致呻吟的疾病有：肺炎、肺挫伤、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水肿发热亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如肠梗阻、脏器穿孔、阑尾炎、腹膜炎注：呻吟是肺疾病致严重呼吸窘迫及呼衰的标志性体征，一旦出现，需鉴别并急救处置。呼吸（Breathing）-19异常呼吸音咕噜音、喘鸣音、湿罗音咕噜音是吸气相及呼气相均能听到的粗水泡音，由气道分泌物、呕吐或血液所致的上气道阻塞产生。喘鸣音往往是呼气相听到、高或低音调的口哨音或叹息音。常见于支气管炎、哮喘、异物（吸气相）。湿罗音分为干湿两种。湿指水泡音，见于肺炎。干意像将头发在耳边揉搓时听到的声音一样，多见于肺不张及肺间质性疾病。呼吸（Breathing）-19脉氧饱和仪吸室内空气，SpO294%，表明正常。SpO294%需吸氧，若用非再吸入氧气面罩吸100%SpO2仍低于90%，则需额外干预。呼吸（Breathing）-20如何解读脉氧饱和仪结果需与呼吸频率呼吸努力及意识水平结合起来。•患儿可能SpO2正常，但存有呼吸窘迫，该“正常”是通过增快呼吸频率及增加呼吸努力得到的，给氧后更是如此。当脉氧饱和仪心率与心电图心率不一致时，SpO2不可靠。当其心率显示不稳定或波形不规则或测不出时，应疑及灌注不足，SpO2不可靠。CO中毒时，SpO2不可靠，异常增高。呼吸评估呼吸频率正常值呼吸增快动态：伴呼吸费力静态：不伴呼吸费力e.g.高热、疼痛、代酸、脓毒症呼吸减慢呼吸暂停中枢性梗阻性呼吸费力鼻翼搧动胸凹点头或矛盾呼吸潮气量呼吸音异常脉氧饱和仪听诊气流胸壁运动喉鸣呻吟咕噜音喘鸣音湿罗音：干、湿小儿气管内插管目的与适应症建立人工呼吸•中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气•新生儿呼吸暂停经处理无效者•气管内全身麻醉解除通气障碍•各种原因引起的呼吸道梗阻•下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗解剖生理特点（1）鼻：•鼻孔大小与环状软骨处相等。•鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。•两侧不对称，个体差异大。舌：•较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难。解剖生理特点（2）解剖生理特点（3）解剖生理特点（4）解剖生理特点（5）解剖生理特点（6）支气管分叉：•部位：新生儿平t3~4，1~2岁平t3下缘，3~13岁不超过t4中点。•夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10~35度，左侧角30~65度。上呼吸道三轴线：•口轴线（口腔、鼻腔—咽后壁）•咽轴线（咽后壁—喉头）•喉轴线（喉头—气管上段）解剖生理特点（7）气管插管所必需的器械（1）气管插管所必需的器械（2）气管导管：•导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。•导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。气管插管所必需的器械（3）气管导管:•套囊:带套囊——用于成人及年长儿无套囊——用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样）优点：内径相对较大，减少气道阻力；作用于气道压力小，减少粘膜水肿。•导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制f标号：F=导管外径(mm)*3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D=F/4各种气管插管气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)——————————————————————年龄内径———————————