乳腺良恶性肿瘤的超声诊断

超声科董卫红乳腺癌发病率逐年上升，已跃居妇女恶性肿瘤第一位乳腺宫颈结/直肠肺脏胃卵巢子宫体肝食管31%对于乳腺恶性肿瘤目前尚无有效预防手段早期发现早期治疗是唯一有效提高术后生存率的手段疾病诊断钼靶触诊超声红外线活检MRI•触诊+高频超声和钼靶+影像引导下穿刺活检是目前国际通行的诊断组合二维CDFIPW三维弹性成像造影超声引导下的穿刺活检实时、简便、快捷，无放射性损害，可反复进行受检者无需特殊准备，无痛苦，无检查盲区高频超声对软组织有良好的分辨力，能清晰显示乳房及胸壁的各层结构判断肿块物理性质（囊性、实性或混合性）超声引导下进行诊断、穿刺活检及治疗筛查及随访对钼靶显示困难的致密型乳腺，有助于诊断乳腺良性肿瘤乳腺恶性肿瘤纤维腺瘤导管内乳头状瘤乳腺腺脂肪瘤（错构瘤）叶状肿瘤（交界性）其他：表皮样囊肿、脂肪瘤等浸润性导管癌（硬癌）导管内癌（乳头状导管癌）浸润性小叶癌髓样癌粘液癌特殊类型乳癌：炎性乳癌、Paget病•肿瘤呈圆形或椭圆形，少数呈大分叶状或不规则形•边界光滑，完整，有一层完整的包膜，浅、深筋膜可局部突起，但回声连续•内部呈弱-低回声，分布均匀，少数回声不均匀•后方回声增强或不增强•少数有颗粒状钙化•CDFI:多数为无血流或少血流，通常RI0.7好发于30岁以上，起源于小叶周围基质性结缔组织特征：生长快、体积大，具有分叶边缘属良恶性之间的肿瘤，手术切除不彻底，复发率25%，10%肺转移良性交界性•导管内乳头状瘤是纤维血管茎被覆的上皮细胞和肌上皮细胞增生，在导管内形成树枝状结构的肿瘤•通常单发，常见就诊时症状——乳头溢液•分类（1）孤立性常见，发生于乳腺大导管，良性，很少恶变（2）多发性，又称乳头状瘤病，发生于中小导管，见于乳腺外周部分，易恶变，癌前病变（3）乳头内乳头状瘤，发生于乳腺大导管乳窦部，位乳头内，生长缓慢乳腺内可见低回声团，周边见管壁样回声，周围呈纡曲扩张的无回声，CDFI血流可较丰富胚胎性异位或因外伤使小片表皮植入真皮而发生超声表现：圆形或椭圆形，边界清晰，囊壁光滑整齐。内部回声分布不均匀，后方回声明显增强，CDFI示内部无血流信号是一种境界清楚的、通常有包膜的肿块，由乳腺组织中的各种成分组成，病变的形态给人一种“乳腺中的乳腺”的感觉病因不明，认为与雌激素水平有关多发于中、青年妇女，常以局部无痛性肿块为唯一表现无复发倾向，预后良好肿瘤位于皮下脂肪层，形态规则，边界清晰，见包膜样回声，内部回声分布均匀椭圆形，浅分叶状横径大于纵径（纵横比小于1）内部回声均匀边界清楚后方回声增强或无变化因膨胀性生长对周围结构推移血流信号无或稀少无痛性肿块，多为单发占乳腺癌的80%左右，由导管内癌发展而来质硬，界限不清，边缘似蟹足样向周围组织浸润性生长超声表现：形态不规则，边界不清，无包膜；内部呈低回声，分布尚均，后方衰减。CDFI血流可丰富、可稀少，可见穿支血管。RI0.7需常规检查腋窝淋巴结乳腺疾病经常可以发现钙化灶，应注意良、恶性病灶内钙化灶的鉴别良性病灶内的钙化灶往往较大，散在分布，后方可伴声影恶性病灶内的钙化灶往往细小，呈沙砾状或针尖样钙化，簇状分布，后方可伴慧尾征成因良性恶性肿瘤细胞分泌肿瘤细胞坏死形成碎屑肿瘤新生血管缺血缺氧产生钙盐沉着多见于管周型纤维腺瘤，病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维参与肿瘤形成。纤维组织致密，常发生胶原变性及玻璃样变，甚至钙化和骨化肿瘤局限于乳腺导管系统，未侵犯基底膜和周围间质阶段的乳腺癌起源于乳腺中小导管，由上皮细胞不典型增生发展而来病变处于早期，属于原位癌，预后良好，极少发生腋窝淋巴结转移位于乳腺中心导管内，可见癌组织呈乳头状充满管腔，癌瘤累及导管范围很广，呈多中心散在分布•占乳腺癌总数的10%-20%•超声表现：圆形或椭圆形，可分叶，肿块界限清晰，内部为中低回声，较均匀，后方回声不衰减，可有侧方声影，周边及内部血流信号丰富。•与纤维腺瘤鉴别：无包膜，多比纤维腺瘤回声更低，阻力指数比纤维腺瘤要高，多有腋窝淋巴结。浸润性小叶癌呈线条状生长方式，肿瘤细胞逐步取代周围正常细胞，而不破坏正常的组织解剖结构，钼靶等乳腺影像学检查容易漏诊。而超声则有一定的优势超声表现：乳房腺体层探及形态不规则、有毛刺和恶性环的肿块，后方回声轻度衰减，可见细小钙化恶性环：乳腺癌周围结缔组织增生反应的声像图表现，是乳腺癌具有特异性的边缘像以肉眼可见的大量细胞外黏液中漂浮簇状增生的细胞为特征患病年龄常大于60岁。临床多表现为可触及的边界清晰、活动性好的肿块。有时与纤维腺瘤不易鉴别超声表现：肿瘤边界清晰，可见包膜样回声，可呈分叶状，内部回声可杂乱不均，无回声区中见多岛状低回声区，后方回声增强，血流较稀少边界尚清晰，形态规则，内回声不均匀，内可见少许稍强回声，部分可呈假肾征乳头Paget‘s病，伴浸润性导管癌2级，肿瘤直径1.5cm，皮肤表面溃疡形成。•肿瘤形态不规则，无包膜，呈锯齿状或蟹足状向周围浸润（成锐角），边界不清。多数可见周边稍高回声厚环。•内部多呈低回声，分布不均匀，少数呈等回声或稍高回声。•肿瘤后壁回声减低或消失•肿瘤内有微粒样钙化点•纵/横比1•乳腺浅、深筋膜回声可中断。Cooper’s韧带夹角增大直至韧带消失•CDFI：肿瘤内血流较丰富，有穿支动脉血流，RI≥0.70良性乳腺肿瘤恶性乳腺肿瘤形态规则不规则边缘清晰模糊，边缘不整内部回声均匀，粗钙化不均匀，可见点、簇状钙化病灶周围组织与周围组织形成完整界与周围组织形成界面不面，肿块周围腺体回声完整，周围正常组织不正常规则扭曲，纠集多见后方回声无变化或增强，侧方回后方回声衰减声失落纵横比11汇聚征少见多见血流情况肿瘤内部稀疏的血管，肿瘤内部血管丰富，走血管走行自然，管径粗行僵直，管径粗细不均细均匀，分支清晰，分，分支多样，可见穿支布均匀血流良恶性肿瘤的超声鉴别表1992年，美国放射学院（ACR）出版了指导性的文件：乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）。目的是：乳腺作为一个整体器官，对其所有检查的影像学正常与异常诊断报告进行规范，使用统一的专业术语和标准的诊断归类以及检查程序32意义根据超声图像表现和临床资料的关联性，为临床提高发现恶性或良性的概率。所以这个分级标准，为超声诊断乳腺良恶性疾病提供了很好的参考。0级：资料不全，需结合其他检查再评估（临床有体征，超声检查无征象者）；1级：未见异常。常规体检（1年1次）；2级：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);3级：良性可能性大（恶性率2%），建议短期内随访，（3~6月1次,）；4级：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%~94%的恶性可能性）；5级：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即≥95%的恶性可能），做临床处理；6级：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、或全乳切除术等。做治疗前评价。331级：（阴性）无异常发现超声检查无异常：乳腺超声显示乳腺结构清晰，无肿块、无皮肤增厚、无微钙化等如果发现有乳内淋巴结、腋前淋巴结，但淋巴结形态无异常，显示淋巴门，均视为正常淋巴结，也属于1级。342级（良性病变）包括：乳腺良性肿块（单纯囊肿、积乳囊肿、随访后无改变的纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤）肯定的良性钙化（环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗大的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化）乳腺假体植入353级（良性可能性大，可能恶性小于2%）。①年龄40岁，肿块形态呈圆形或椭圆形②与皮肤平行或纵横比1（即宽高）③边界清楚④周边缘（与周围组织之移行带或区域）窄而锐利⑤后方回声增强或无变化⑥无周围组织改变⑦较大的（≥0.5mm）钙化⑧内部无血流凡符合第1、2条，再加另外3条或3条以上者为3级364级：为性质待定（恶性的可能性3%~94%，需考虑穿刺活检以明确诊断）可进一步分为：4a、4b、4c4a（可能恶性3-30%）4b（可能恶性31-70%）4c（可能恶性71-94%）374a（可能恶性3-30%）低度可疑恶性病灶：包括可触摸到的，部分边缘清楚的实性肿块（纤维腺瘤、复杂性囊肿或可疑脓肿）4b（可能恶性31-70%）中度恶性可能。边界部分浸润的肿块或脂肪坏死。乳突状瘤需要切除活检确诊。4c（可能恶性71-94%）恶性病变可能性很高。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和簇状分布的细小微粒簇钙化。385级（恶性可能性大于95%）①形态不规则②与皮肤不平行，纵横比1（即宽高）③边界不清(模糊、微小分叶、成角和（或）毛刺)④周边强回声的恶晕征⑤两侧边缘不锐利或不规整的后方声影⑥周围组织改变（Cooper氏韧带变直和增厚、正常结构分层中断或消失、皮肤增厚或凹陷）⑦微小（小于0.5mm）钙化⑧内部有血流符合8条中的3条或3条以上者为5级不符合2、3或5级之条件者为4级396级（活检证实为恶性）是新增加的类型，用在活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。40乳腺肿块的超声诊断应以二维超声为基础，同时密切结合肿块中血流信号丰富程度及血流动力学指标综合分析。可提供比较完整和准确的信息，是临床中乳腺检查的一种极其重要的手段。1：乳腺疾病的检查手段有哪些？2：乳腺超声诊断优点有哪些？3：乳腺良性肿瘤有那些？4：乳腺良性包块特点有哪些？5：乳腺恶性肿瘤有那些？6：乳腺恶性包块特点有哪些？7:良恶性乳腺病变中的钙化特点有何不同？8:导管内乳头状瘤常见就诊时症状是什么？9：浸润性导管癌（硬癌）超声表现。10：良恶性肿瘤的超声鉴别