上腔静脉综合征护理查房

上腔静脉综合征护理查房8月护理查房李英概念：上腔静脉受压综合征是一种亚急性征群。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉压迫综合征。临床上主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颊肿胀；上腔静脉阻塞也可以因肿瘤侵润、栓塞或血管纤维化所致。上腔静脉综合征（SVCS）病理基础上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6cm～8cm的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征,病理生理上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉。上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。上腔静脉综合征流行病学20世纪60年代以前，上腔静脉综合征40%为梅毒性主动脉炎、纵隔结核所引起。而现在上腔静脉受压综合征的主要原因是肿瘤，且常是晚期肿瘤的表现。恶性肿瘤占80%-90%，其中，肺癌可占到65%以上，恶性淋巴肿瘤占8%-10%,非肿瘤占10%-12%，不明原因占5%。其他恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结转移等，肺癌中，最易引起svcs的肿瘤为小细胞肺癌。病因病因分类1、上腔静脉外因素：胸腔手术后纵隔局部血肿或升主动脉瘤等压迫上腔静脉2、心包填塞3、纵隔炎症4、胸腔肿瘤：支气管肺癌最常见，其他有上纵隔的肿瘤，胸腺癌，胸内甲状腺肿，畸胎瘤，食管癌，恶性淋巴瘤，纵隔原发性恶性肿瘤，有胚芽细胞瘤转移性，纵隔恶性肿瘤如转移性肺癌，纵隔淋巴结转移性肿瘤病因良性病致SVCS上腔静脉综合征来自良性的病因有：结核、良性胸腺瘤、原发性上腔静脉血栓、心腔狭窄、胸骨后甲状腺肿、支气管囊肿、特发性硬化性纵隔炎、纵隔纤维化等。心脏先天性疾病及手术后、中心静脉插管或起搏器引起的栓塞，也可发生SVCS临床表现上腔静脉压迫综合征的症状和体征与受压时间、受压程度、受压部位有关。时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、头胀、恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐等。临床表现一、静脉回流障碍表现1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，护肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。临床表现2、上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张；阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张；如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立和门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张临床表现二、气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征三、其他表现如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。②特别强调五项工作：1、上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa(正中静脉为0.49—1.47Kpa)，下肢正常。2、上腔静脉造影—了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。3、胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵膈和气管淋巴结肿大，胸水（右侧多见）。4、放射性核素血管造影5、内镜：纤支镜、纵膈镜6、细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查。辅助检查诊断要点1.临床表现2.急性发病者，出现严重头痛、头晕、头胀，嗜睡和憋气等。如短期内上腔静脉完全阻塞，尚未建立侧支循环，则可致上腔静脉压急剧升高，引起颅内压增高，可造成颅内静脉破裂而死亡。多数病例发病缓慢，卧位、低头、弯腰时头胀、头晕，睡眠时鼾声很大。患者诉病前是长脸，后逐渐成为方形脸，颈部变粗。体检：头、颈、上肢充血肿胀，睑结膜充血，舌下静脉曲张，颈静脉怒张，上肢静脉充盈，胸、腹壁静脉曲张，血流自上向下走行。上腔静脉压可高达4kPa（30mmHg）以上。治疗【一般处理】上腔静脉阻塞一旦出现即可应用，同时抓紧时间做必要的检查，以明确诊断。病人应卧床，取头高脚低位及给氧，这样可增加静脉回流血量，减轻心脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼吸困难。限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常用速尿20~60mg，静点入壶；20%甘露醇250ml，快速静点，每日1次或3次；双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。治疗【一般处理】镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼痛所引起的焦虑和不适。应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可控制喉、脑水肿，预防和治疗颅压升高所导致的生命威胁。地塞米松5~20mg，口服，每日3次；或5-10mg，静点入壶，每日1次或每日2次。强的松10~20mg，每日3次，口服。由于病人常处于高凝状态，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗，但多数病人并不需要。病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。治疗【抗凝治疗】适用于非恶性病因所致的有血栓形成的情况，或者用于配合恶性病因的放疗、化疗，可以有助于缓解症状，但对肿瘤本身无效对于因静脉导管所致血栓形成的上腔静脉阻塞，单用抗凝治疗，即可使阻塞消除另外，抗凝治疗还可促进抗癌药物向肿瘤组织的运动，提高抗癌效果治疗【放射治疗】放射治疗有良好的疗效，除小细胞肺癌和恶性淋巴瘤外，对大多数恶性病因所致的上腔静脉综合征，放射治疗仍是首选的治疗方法。放射线可以在72小时内使肿瘤坏死。具体方法是：通常采用高能射线，照射野一般应包括原发灶、纵隔区、肺门和邻近的肺部病变；开始放射一般用高剂量，300-400cGy/天，最好并用激素及/或化疗，以迅速缓解症状，2-4天后再减至常规量，200cGy/天，一周5次。照射总量应视肿瘤的病理类型而定。治疗【放射治疗】小细胞肺癌和恶性淋巴瘤以3000~3500cGy/3~4周为宜，肺鳞癌往往需给5000~6000cGy/5~6周方可达到较好的局部控制。同时适当用脱水剂。几乎90%的病人放疗3周内自觉症状可缓解。缺点在于放射治疗的瘤灶不是体内唯一的瘤灶，或者照射不彻底，所以容易复发。应该注意，放疗后可引起上腔静脉水肿，可并发上腔静脉穿孔和后纵隔纤维化，但这在临床中较少见。治疗【化疗】上腔静脉综合征继发于小细胞肺癌、恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤时，具有显著的化疗效果，有时可先作化学治疗。其优点是避免放射治疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重。对于病变较广泛，需要照射的范围过大的病人也可先做化疗。治疗【化疗的注意事项】若用化疗，一般必须有明确的组织学诊断，才能制订出较为有效的化疗方案。在给药途径上，因上腔静脉受压，血液回流受阻，速度减慢，药物通过同样减慢，所以应避免上肢给药，即避免从上腔静脉特别是右上肢静脉注入。还因为在上腔静脉阻塞后，确实存在着血栓形成和静脉炎等情况。治疗【外科治疗】外科手术治疗对于良性病因所致的上腔静脉阻塞有效，对化疗、放疗不敏感的恶性肿瘤也可用外科手段作姑息性治疗，但效果往往不甚理想外科手段对上腔静脉阻塞所致的急性发作如脑水肿和气道阻塞的病例最有效。对于其他恶性病因者则避免手术治疗病史汇报342冯和平男67岁1049347诊断：1、肺癌2、上腔静脉综合征。病员因”发现右肺占位5日，咳嗽、气促伴头晕1月“于2015年7月3日16:00入院。查体：T36.5°CP130分/次R22次/分BP123/89mmHg。病员颜面及颈部肿胀，呈紫红色，球结膜轻度水肿，双侧颈静脉怒张，桶状胸，颈胸部及肚脐平面以上腹壁静脉曲张，腹部稍膨隆，诉阵阵咳嗽，刺激性咳嗽，偶可咳少许白色泡沫痰，痰中带少量血丝，反复出现咳嗽性晕厥，意识丧失，持续约1-2秒，每天发作约2-4次，伴有头晕、头痛，活动后心累、气促。7月3日18:34行股静脉穿刺置管术，给予脱水降压、消炎、止咳、平喘及静脉营养支持治疗，同时配合放射治疗，现患者已经放疗50GY，头颈部肿胀及心累、急促明显缓解，但出现了白细胞及血小板下降，WPT:54x109/L,已暂停放疗并给予升白细胞和血小板治疗。1、气体交换受损：与疾病有关2、焦虑、恐惧：与病期晚、呼吸困难有关3、皮肤粘膜受损：与颜面、颈部及皮肤出现肿胀及结膜充血有关4、低于机体需要量：与腹胀及限制限制水盐摄入有关5：知识缺乏6、水、电解质紊乱的可能：与利尿及限制水盐摄入有关7、跌倒坠床的危险：心、脑血供减少，出现意识障碍8、并发症：血栓、肺部感染及放化疗的副反应护理诊断1、保持呼吸道畅通：给患者取半卧位，床头抬高45°-50°，利于头颈血液回流，膈肌下降，胸腔扩大，增加肺通气量，减轻水肿及呼吸困难，同时给予持续低流量吸氧3L/min，剧烈咳嗽、呼吸紧迫、口唇发绀者立即给予高流量吸氧6-7L/min，以提高血氧饱和度，减轻脑缺氧，改善呼吸困难，清醒患者鼓励深呼吸以纠正呼吸性酸中毒；重度缺氧者：监测血气分析，以指导呼吸机各种参数的调整和酸碱紊乱的处理。护理措施护理措施2.心理护理：由于本组病例都是肿瘤晚期患者,病情发展迅速,临床症状明显,均有不同程度焦虑和恐惧,针对这种心理状态,耐心的心理安抚是必要的。有焦虑症状的患者情绪不稳定,对他们提出的问题和要求尽快作出解释和处理,并告知患者病情控制首先需要良好的心态,不良的情绪可加重病情,干扰自身抗病能力。把成功的例子介绍给有恐惧心理的患者,增强其战胜疾病的自信心,帮助消除恐惧心理。护理措施3、教会患者有效咳嗽，坚持翻身叩背，促进体位引流，咳嗽严重者遵医嘱给予镇咳药，对痰多不易咳出者可行超声雾化吸入，使痰液稀释、溶解利于咳出。4、准确记录24小时出入量：注意患者面部肿胀程度及双上肢皮肤淤血、水肿和胸部浅表静脉曲张情况，了解上腔静脉压力变化，水肿严重者给予利尿剂和激素，可迅速缓解体液潴留所致症状。医嘱查对制度护理措施精细化5、按时检查皮肤完好状况，班班交接，保持床铺平整清洁，必要时床上加海绵垫，协助患者定时翻身叩背，注意保暖，温水擦浴，勤换内衣，减轻局部皮肤压迫，防止褥疮发生。由于svcs患者上半身水肿，血液循环障碍，皮肤弹性降低，容易引起皮肤感染，应禁用热水袋。6、严格限制补液量，控制输液速度，选用下肢静脉为穿刺部位。让液体由下腔静脉回流到右心房，血液无受阻，临床上采用股静脉穿刺置管禁用上肢输液及颈外静脉、锁骨下静脉穿刺插管输液，以免增加上肢静脉血容量而加重压迫症状。护理措施7、减轻疼痛：指导患者取舒适体位，深呼吸、松弛锻炼、转移和分散患者注意力，引导其想象思维，同时有节奏地在疼痛部位作环形按摩，遵医嘱适当给予镇痛剂。8、预防感染：放化疗后，患者机体免疫力下降，加上纵膈压迫致引流不畅，患者极易发生以肺部感染为主的继发感染。因此，需加强对口腔、皮肤、肛周等皮肤黏膜的护理。护理措施9、预防血栓：卧床时应在床上适当活动肢体，病情缓解后尽早下床活动，也可以给予小剂量阿司匹林预防血栓形成，如有血栓存在，可根据医嘱应用抗凝剂及纤溶药物。10、测量血压：以左上肢为准：必要时两侧对照测量，因上腔静脉回流受损，静脉压增高，使右肢动脉压增高，右上肢血压随之增高。故不宜选用右上肢测量血压。护理措施11、病情观察：严密观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸血压变化及有无缺氧征，观察颜面、颈部及上肢肿胀消退情况准确记录尿量。加强输液巡视,严格控制输液速度,一般以30～40滴/min为宜,特殊药物除外,避免因液体输入过快而加重心肺负担。同时应