85甲状腺结节护理查房

学习目标查房目的及病例介绍结节性甲状腺结节相关知识结节性甲状腺结节的护理查房的目标和内容•目标：通过病例了解结节性甲状腺肿的诱因；简述结节性甲状腺肿的临床表现及处理措施；讨论结节性甲状腺肿的护理措施。正确有效的实施健康教育•内容：了解甲状腺疾病的特点复习甲状腺的相关知识介绍查房病例总结，讨论相关知识什么是甲状腺？甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级位于第5~6气管环，约重30克。甲状腺的周围神经•喉返神经•单侧声音嘶哑•双侧失声，呼吸困难,窒息•喉上神经•内支——饮水呛咳•外支——声带松弛，声调降低甲状腺的功能和作用•功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T310%T490%）•作用：1.增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生2.促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解3.促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺。维持血钙和血磷的平衡。若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。病因•病因未明，可能与性别、遗传因素、•射线照射、促甲状腺激素（TSH）过度刺激等有关。临床表现•一般无不适症状，无意中发现•多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。•若出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，要考虑肿瘤恶变可能。•少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。辅助检查•1.影像学检查：•（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节•的位置，大小，数目•（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位•2.心电图：检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等•3.喉镜检查：确定声带功能•4.实验学检查：四大常规+甲状腺功能（T3T4TSH）•+血清电解质+尿常规•5组织病理•6放射性核素扫描处理原则•一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉（片），每天分为1～2次口服。或用左甲状腺素钠（L-T4）片，每天1～2次即可。•治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要观察甲状腺功能变化。病史介绍•现病史：患者，冯连珠，女，53岁。患者20年前在家中五一发现颈前一约荔枝大小肿块，质地同鼻尖，无疼痛，无局部皮肤发红，无吞咽困难、活动后气促，无饮水呛咳、声音嘶哑，无畏寒发热，无乏力消瘦盗汗，无脾气暴躁、性格改变、食欲亢进，无胸闷、心慌，遂至当地医院就诊，建议其长期服用甲状腺素片，定期复查。近四年来肿块逐渐增大且出现压迫症状，伴有活动后呼吸困难、喉部异物感及音调降低，无疼痛，今患者为求进一步手术治疗，遂来我院门诊就诊，拟“双侧甲状腺结节”收住入院进一步治疗。•既往史：既往体质可，8年前因车祸致左股骨骨折在广东六院行左股骨切开复位内固定术，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。病史介绍•个人史：生于台州，现居于台州椒江，未到过疫区无有害及放射性物质接触史，目前已退休，吸烟40于年，1包/天，近期戒烟。不饮酒，无冶游史。•月经史：14岁初潮6-7/30天，绝经年龄51岁•婚育史：23岁结婚，生育1子1女，配偶体健，家庭关系和睦。•家族史：父母已故，具体不详，兄弟姐妹均健康，子女健康情况良好，无与患者类似疾病，无家族性遗传倾向的疾病。病史介绍•体格检查：T：36.5℃,P:62次/分，R：18次/分，Bp：130/70mmHg神志清楚，言语流利，查体合作，自动体位，眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈软，两侧甲状腺Ⅲ度肿大，局部便面皮肤无发红破溃，甲状腺叶分别可及约5*4、4*2cm肿块，质韧，表面光滑，边界清，无触痛，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心率律齐，腹软，肝脾未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，神经反射正常。•辅助检查：甲状腺CT示：双侧甲状腺叶混杂密度影。病史介绍入院诊断：双侧结节性甲状腺肿伴左侧囊性变诊断依据：1.查体：颈软，双侧甲状腺Ⅲ度肿大，无触痛，甲状腺叶分别可及约5*4、4*2cm肿块，质韧，表面光滑，边界清，无触痛。2.辅助检查：甲状腺CT示：双侧甲状腺叶混杂密度影。甲状腺结节手术的术前准备：•（一)胃肠道的准备术前禁食8～12小时，禁水4～6小时。•（二)体位训练术前指导患者进行头颈过伸位的训练•（三）心理护理，保持患者对手术成功的信心。•（四）更换衣裤。手术结束返回病房•患者在全麻腔镜下行左甲状腺腺叶切除+右甲状腺近全切术返回病房，麻醉已经清醒，呼吸平稳，持续双鼻导管吸氧，无头晕、头痛，发音及吞咽功能良好，无手足麻木及抽搐现象，颈部敷料干洁，局部无明显肿胀，切口疼痛2分，左右颈部皮管负压引流通畅，引出淡血性液体。医嘱心电监护，吸氧，止血护胃治疗，禁食。术后6小时取半卧位。鼓励床上活动，防止静脉血栓。主要护理问题•1、术后疼痛•目标：3天内患者无明显疼痛•护理措施：a、嘱咐患者取合适的体位，术后当天可去地半坐卧位以减轻疼痛。b、遵医嘱适当的应用止痛药物。C、知道病人术后当天尽量少说话和颈部运动。d、给与患者心理支持，分散患者注意力。e、禁食结束后应进食半流质饮食，咳嗽时用手按压颈部以减轻疼痛。•效果评价：目标达到主要护理问题•2、心理护理•目标：减轻患者的焦虑感•护理措施：a、及时告知患者手术效果，减轻患者的担心。b、适当用药减轻患者的疼痛，以降低焦虑感。c、及时传达有利信息，给与患者支持护与鼓励。d、向患者讲解疾病的情况，让换者更加了解甲状腺结节这个疾病。e、让患者家属给与心理上的支持。•效果评价：目标达到主要护理问题•3、术后出血•目标：控制患者术后出血在正常范围•护理措施a：术后保持患者仰卧位，并尽量避免移动，防止患者伤口牵拉b：对患者时刻进行体征检测，并保持呼吸道通畅，对于患者出现胃肠道反应如恶心、呕吐等应及时处理。对患者的饮食进行护理，术后的第1天只进流食。C：注意观察患者血肿和淤血情况，护理人员应及时报备给医师并及时进行治疗。•效果评价：目标达到主要护理问题•4.呼吸困难及窒息•目标：避免呼吸困难及窒息的发生•护理措施a.卧位：血压平稳后取半卧位。b.伤口引流管护理：伤口内硅胶引流管需接负压吸引装置，保持引流通畅，注意引流液的量及性质。c.严密观察病情：定时测生命体征以便及时发现术后并发症。d.饮食：术后6小时如无呕吐，可进温、冷流质饮食，少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。手术后第2天开始进半流质饮食。e.保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽、咳痰，防止痰液阻塞气管。f.防治术后并发症：术后常见并发症有呼吸困难、窒息、声音嘶哑、失音、误咽、音调降低、手足抽搐和甲状腺危象，应严密观察病情，及时发现，及时处理。•效果评价：目标达到主要护理问题•5.手足抽搐•目标：避免手足抽搐•护理措施：术后患者手足麻木、抽搐多发生于术后1～3d，应注意患者有无口唇、鼻、四肢等处麻木，四肢抽搐等症状此术后要加强血钙浓度动态变化的监测，一旦患者出现手足抽搐症状，指导其口服补钙；症状较轻或长期补钙能恢复者可加服维生素D以促进钙在肠道内的吸收；饮食上应限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高食品的摄人，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等，以免影响钙的吸收。•效果评价：目标达到主要护理问题•6.下肢静脉栓塞、肺静脉栓塞•目标：避免栓塞的发生•护理措施：a、手术当天鼓励患者床上下肢活动，鼓励做深呼吸，促进血液回流；协助患者翻身，，气压治疗，知道家属协助按摩下肢。b、手术第二天病人要尽可能早起床、早活动、多饮水、多咳痰，切勿整天蜷缩于床上，协助患者做下肢伸屈运动，改善足、趾与肢体血液循环。C、输液时注意更换穿刺部位。如盆腔手术后的患者，不宜采用下肢补液。•效果评价：目标达到主要护理问题•7、喉返神经和喉上神经损伤•目标：避免出现喉返神经和喉上神经损伤•护理措施：当患者术后返回病房，麻醉清醒时，立即诱导患者尽量大声说话，以及早发现有无声调降低和声音嘶哑，以及有无喉返神经损伤的征象，及早对症处理，对于出现声音嘶哑的患者，应作好安慰工作，也可恰当使用营养神经的药物以促进康复；对于易发生误咽和呛咳的患者，加强患者在饮食过程中的观察和护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。患者出现术后声音嘶哑，可能与麻醉插管、局部水肿和瘢痕形成有关，术后早期减少患者说话，并鼓励患者多进食固体食物，经理疗后症状逐渐缓解。•效果评价：目标达到健康教育•心理调适：甲状腺病人存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。•随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。2.手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。4.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结