麻风病的病名

麻风病复发的微生物学和免疫学检测（诊断）中国医学科学院皮肤病研究所吴勤学2008.9写在前面麻风病命名与麻风杆菌麻风病复发定义及原因麻风复发的监测和检测展望与推荐写在前面说癞麻风病是由麻风杆菌引起的慢性传染病，是皮肤病的一种，亦称癞。由于本病严重者可致面部毁容和四肢畸残，给人以丑陋的外貌，人皆惧之。古时由于不能解其病因而讹传为道德败坏，祖上缺德，视为“天谴”，人皆唾之。终遭致麻风患者被歧视、迫害，甚至火烧、活埋乃至枪杀，其惨无比，人皆恐之。即使不如此，由于怕传染，也要隔离，麻风村（院）不是建在深山，就是孤岛，抑或江滨，基本上与世隔绝，生活上苦不堪言，人皆畏之。麻风病控制已经取得了令人瞩目的成绩，尤其在采用标准联合化疗（MDT）方案后。但在看到成绩的同时必须正确地对待和科学地加以分析：就全球而言，计算麻风达标是以全球人口作为分母，而实际上麻风病在许多发达国家已几乎不存在。在我国达标亦是以全国人口作分母的。所以是人为的统计学的指标，未能完全反映问题的实质；某些国家2000年底并没达到消灭的目标（我国有的省、地区亦然），在2005年(即使2008)这一目标仍然难以达到；历史的回顾：成就·现状·未来写在前面所谓的消灭，只是表明登记病例的患病率的降低，它不等于实际患病率的降低。因为某些国家卫生服务人群覆盖率远远低于100%，导致某些地区大量病人未被发现，即使卫生服务覆盖较好，亦仍存在发现不足和延迟发现的情况；即使在登记患病率低于1/万的某些国家，麻风仍然是重要的公共卫生问题。因为不论从国家水平、还是从省、州、县级水平上看，都存在着大量病人尚未发现和患病率仍然保持在高水平，发病地区不平衡，我国目前云、贵、川、藏就是这样情况。国外主要集中在印度、巴西、缅甸、印度尼西亚、马达加斯加和尼泊尔；过去的15年中每年新发病人数已趋稳定，1998年后稳中有降；但某些国家和地区新发病人数仍呈上升之势。这些告诉我们：①实际患病率与登记的患病率可能有很大的不同；②虽然登记患者数已明显下降，但全球新病人发现率并未减少。此外，尚无有证据表明，一旦患病率降到预先规定的水平，麻风病将会自然消灭。结论很可能会有显著数量的新病人在今后很多年内继续出现，即使在那些已达到规定消除目标的国家和/或地区麻风控制活动亦必须确保继续进行。麻风病麻风病的命名麻风病病原体——麻风杆菌麻风病的病名麻风病是一古老的慢性传染病，其病名多种多样Set（埃及）Zaraath（西伯来文《圣经》）Leprosy（英、美）Aussatz（德国）Judham（阿拉伯语）Kushtha（印度）癞病业病例外傍居（日本）疠疠风厉大风癞疾癞病癞恶疾天刑麻疯癞风大麻疯麻风（我国）现统称：leprosy（麻风）或Hansendisease（汉森病）麻风病病原体——麻风杆菌（1）Mycobateriumleprae，ML，麻风菌Hansen1873年发现，1974年公开发表放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属，唯侵人、动物N比Mtb发现早9年体外尚不能人工培养，有动物模型麻风病病原体——麻风杆菌（2）ML一般特征ZN染色（+）、G+ZN染色光镜下：长1～8μm，宽0.3～0.4μm，短小直棒状或略弯曲，无鞭毛、芽孢1条菌重：3.9±1.0（SD）×10-14克基因组：2.8Mb，能编码1600种蛋白，比Mtb低，有假基因麻风病病原体——麻风杆菌（3）染色特点：Z-N粉红色，抗酸性，吡啶可提取，过碘酸染色可恢复形态特点：多形性——杆断裂串珠颗粒……簇集性——形成球团（束）菌球形态与活力相关（图）麻风病病原体——麻风杆菌（4）ML的生物学特征世代时间：长，平均11-13天(鼠足垫)Mtb20h最适生长温度：30℃～36℃最小感染量：3～40条活菌活力与致病性：4℃保存组织匀浆7-10天活力不变；致病力与种族、地理环境无关；高平顶株与低平顶株比免疫原性强麻风病病原体——麻风杆菌（5）ML对物理因素的抵抗力平皿中32.5℃湿度78%活28天32.0℃湿度32%活14天土壤中（室温）活43天0.5NNaOH(20′)活力不变10%二甲基亚砜(DMSO)(4℃)保护剂作用紫外线照射(2M距离×30′)和日照(2h)活力下降煮沸(30′)和高压(15～20′)死亡（焚烧更彻底）麻风病病原体——麻风杆菌（6）ML对化学物质的抵抗0.5NaOH和10%DMSO见上页抗麻风药物：DDSB663RFPOFLO（氧氟沙星）MINO（米诺环素）CLARI（甲红霉素）有不同程度的杀ML作用麻风病病原体——麻风杆菌（7）ML的临床检验细菌形态指数（MI）描写ML形态变化的指标，判定菌的活力用细菌密度指数（BI）反映取材部位菌负荷量的参数，对麻风的临床诊断和分型非常重要ML的临床检验——细菌形态指数（MI）MI是Z–N法染色涂片最常用的描写菌形变化的指数。有人认为，ML出现变形，即出现菌体不完整或着色不均匀的细菌，表示细菌处于不利状态，丧失了活力或趋于死亡。这种现象在有效治疗后更为明显。这种形态上的变化往往早于BI的变化。ML的临床检验——细菌形态指数（MI）MI的计算方法涂片的每个涂膜计完BI之后应随机计算MI。计算MI时，只计算单条分散的ML(包括完整均匀染色菌，断裂菌及颗粒菌)的数目及其中包含的完整均匀染色菌的数目，不计算菌球或菌束中的细菌数，涂膜的BI在3+以上时，每个涂膜要计数100条菌以上。如涂膜的BI为2+以下时，可不必计足100条菌。如涂膜内细菌很多时，可在目镜内加一带方孔的纸片，将视野缩小使之易于计数。在计数MI时，如涂片上ML较多，最好计足200条或200条以上ML。如计数的细菌太少，MI则缺乏参考价值。每个涂膜计数完毕后，按公式求出该例MI，计算MI不留小数。MI的计算公式完整均匀菌百分数各涂膜所计细菌的总数总数各涂膜所计完整均匀菌形态指数100)(MIML的临床检验——细菌形态指数（MI）ML的临床检验——细菌密度指数（BI）细菌密度指数（BI）：反映取材部位菌负荷量的参数细菌密度标准*：按Ridley对数分级法，每级相当于10倍之差0200油野内未检到ML1+平均每100油野有1～10条ML2+平均每10油野有1～10条ML3+平均每油野有1～10条ML4+平均每油野有10～100条ML5+平均每油野有100～1000条ML6+平均每油野有1000条以上ML*：3+～6+至少检50野，阴性至少检100野，若100野仅见1条菌仍计为“1+”ML的临床检验——细菌密度指数（BI）细菌密度指数（BI）计算法数涂膜查菌部位之和细菌密度涂膜各个部位)(”“)(BI如：右耳5+，左耳5+，眶上4+，下颏3+，病损4+2.4521543455BI一般常规查4-6处，次数一般一年一次，疗前疗后必查；其次依需要而定，但不宜少于3个月（BI下降很慢）ML的病原学意义ML是麻风病的病原体根据患者的病理、免疫及临床表现，通常分：瘤型（LL）界限偏瘤型（BL）中间界线类（BB）界线类偏结核样型（BT）结核样型（TT）未定类（I）LL/BL/BB又称多菌型（MB）BT/TT称为少菌型（PB）麻风反应Ⅰ型麻风反应主要发生在BB、BT、TT患者Ⅱ型麻风反应（ENL）主要发生在LL、BL患者麻风病病原体——麻风杆菌（8）麻风病病原体——麻风杆菌（9）麻风患者查菌及免疫状态LL、BL强阳性BB变动，但多能查到菌BT多为阴性和弱阳性TT几乎总为阴性（有时正常活跃的皮损查到少量菌）I常为阴性和弱阳性，如为中、强阳性则转为LL（注意排除早期LL）N（纯N炎麻风）阴性，要多部位查菌，排除早期LL治疗有效：BI↓MI↓BI0.6～1.0/年的下降速度过快：分型不准过慢：服药不规则，耐药？MI半年内看到下降，初判疗效有用麻风患者查菌及免疫状态质控：多部位选有可能阳性的材料涂片：玻片质好，无脂，无划痕，不重复用（如用干烤167℃×2h）染色：染色、脱色、复染时间方式读片：高水平技术人员，统一标准，培训其它：编号、记录、保存（褪色）麻风患者查菌及免疫状态免疫状态：LLBL细胞免疫能力↓体液免疫能力↑TTBT细胞免疫能力↑体液免疫能力↓（实际上，TT、BT免疫能力正常或接近正常。上述描写指MB、PB相比较时）麻风患者查菌及免疫状态小结小结麻风动物模型小鼠足垫接种：正常小鼠104条ML/0.03ml足垫平均6个月有限增殖到106条ML/足垫免疫抑制小鼠：小鼠胸腺摘除后加全身X线照射(900R)ML可增殖到108-109/足垫其它：先天无胸腺裸鼠，九带犰狳，黑猩猩，猕猴……用途麻风实验化疗—连续法动力法鉴定耐药菌株持久菌的检测麻风病原学研究麻风传播途径的研究麻风多聚酶链反应分子生物学方法敏感性和特异性都高目前仍用于研究工作中麻风复发Beck-Bleumink复发的定义（1992）新皮损原皮损再活跃两组皮损刮片BI2+或2+新神经功能损伤皮肤或神经活检中出现复发证据眼出现（瘤型）麻风活跃后来亦有把定义简化为：皮肤切刮液涂片出现ML或一个新皮损涂片有含完整菌的高BI，有组织学上证据，新损害中ML可在鼠足垫生长复发的定义及其演变Boerrigter等：一个新皮损出现或原皮损增大，有临床和组织学证据Paudian等：（7个标准）皮损扩大，浸润，红斑，产生新皮损，神经痛和肿大，新的肌肉麻痹，BI阳性第6届WHO专家组会议同意上述标准(1988)，提出：MB复发临床上容易识别，但在完成治疗后产生的PB复发与逆向反应很难鉴别麻风复发复发的定义及其演变近来复发的定义DDS单疗复发定义病人疾病在痊愈后疾病再现MDT复发定义（WHO，1988）病人在完成MDT规定疗程，在监测或监测时段后又发生新麻风症候和症状者谓MDT复发。麻风复发复发的定义及其演变复发原因耐药DDS单疗即使很好完成，复发者达50%(MB)持久菌即使MDT，亦有10%的MB存在持久菌。其它原因麻风复发复发原因——耐药耐药菌株的定义在抗感染的化学治疗过程中，由于致病微生物对药物产生耐受性，敏感性减弱以至丧失，造成疗效降低或丧失，甚至病情恶化，这种现象谓之耐药性（或称抗药性）。这种具有耐药性的细菌则称为耐药菌株。耐药菌株的实验室检查MI接受有效抗麻风药物治疗的瘤型麻风病人6-9个月期间MI不下降到5%以下，或开始下降后又上升者，疑为可能耐药。BI经3-5年有效(规律地)DDS治疗的LL和BL病人BI下降不明显或有上升趋势，或开始下降后又上升者，疑为可能耐药。病理变化若经一定期间的DDS治疗病理上浸润未见好转，甚或出现组织样麻风瘤图像者，应考虑耐药的可能复发原因——耐药复发原因——耐药耐药菌株的实验室检查——结合临床证实长期正规足量DDS治疗，病情持续恶化者长期正规足量DDS治疗，病情好转但以后停顿不前，有的还出现恶化，但改用其它抗麻风药物治疗后临床改善，BI又重新下降者不规则小剂量治疗或开始用小剂量治疗后用小剂量维持，临床无改善或恶化已达临床标准，复发后用DDS再治无效有组织样麻风瘤损害（histoidleproma）对上述病例可进行“核实治疗”：在严密管理与观察下，每日口服100mgDDS或肌射二乙酰氨苯砜（DADDS），每周注射300-400mg，正规治疗6个月，MI、BI、病理均不见效，临床亦无进步或恶化者，可定为临床耐药。复发原因——耐药耐药菌株的实验室证实鼠足垫接种证实是较可靠办法，一般观察6-12个月，连续给药敏感低度耐药中度耐药高度耐药对照组细菌生长+细菌生长+细菌生长+细菌生长+试验组0.0001%细菌不生长－细菌生长+细菌生长+细菌生长+0.001%细菌不生长－细菌不生长－细菌生长+细菌生长+0.01%细菌不生长－细菌不生长－细菌不生长－细菌生长+复发原因——耐药耐药的原因小剂量和不规则治疗病人吸收药物不佳交叉耐药(与长效磺胺)耐药的危害治疗困难；耐药菌株流行耐药药物DDS治疗6年后DPT治疗后2-3年D63、