特殊类型的类风湿关节炎诊治进展

特殊类型的类风湿关节炎诊治进展广州医学院第二附属医院陶怡特殊类型的类风湿关节炎的种类•一、未分化型关节炎•二、RS3PE•三、反复型风湿症•四、Felty综合征•五、大颗粒淋巴细胞综合征•六、健壮型类风湿关节炎•七、类风湿狼疮•八、成人斯蒂尔病未分化型关节炎（undifferentiatedarthritis,UA）•临床上常见，其确切含义未得到广泛认同，对于表现为持续性关节炎的患者，且不符合任何一种已知关节炎或弥漫性风湿病的诊断标准，可称之为未分化型关节炎。•近年关于UA转归的报道越来越多:•13%-54%转归为RA，•20%—60%达到自然缓解。临床特点发病年龄与RA相似，女性多发。•累及关节较少，关节肿胀数一般小于3个，伴有晨僵，非对称性。•以单关节炎为常见首发症状。辅助检查可有ESR、CRP的轻度升高，部分患者可以检测到RF及CCP抗体阳性。•少部分患者可能携带HLA-DR4或HLA-B27基因。•放射学检查：较RA表现为轻，X线多表现为软组织肿胀，部分行MR检查的患者可见骨髓水肿、关节间隙变窄和骨侵蚀。•韩国一份研究显示：对于既往诊断为UA的102名患者，使用2010ACR/EULAR类风关分类标准后，有33名（32.4%）被新诊断为RA。在这些新诊断的患者里，全部患者为血清学反应阳性。•提示血清学阳性和小指关节受累是RA和其他关节炎的一个显著区别。•说明新诊断标准更有利于发现早期RA患者。••ScandJRheumatol.2012May;41(3):192-5.Epub2012Mar9治疗•鉴于UA有较高的自然缓解率和DMARDS的不良反应，目前对于UA患者是否早期使用DMARDS存在争议。•一般认为，当患者有转归为RA的倾向时建议使用。*•提示有可能转归为RA的危险因素：小指关节受累为主，RF、CCP阳性，携带HLA-DR4基因，MRI提示骨侵蚀和滑膜炎。••AutoimmunRev.2012Jun;11(8):589-92.Epub2011Oct20特殊类型的类风湿关节炎的种类•一、未分化型关节炎•二、RS3PE•三、反复型风湿症•四、Felty综合征•五、大颗粒淋巴细胞综合征•六、健壮型类风湿关节炎•七、类风湿狼疮•八、成人斯蒂尔病RS3PE（Remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema，缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征）•McCarty等1985年描述,特殊类型的老年RA。•RS3PE分原发性和继发性：•原发：无明显病因,症状轻,疗效好,不复发,预后佳。•继发:明确病因(风湿病,血液系统疾病,肿瘤等),较重,疗效差，预后不良。•近年有研究发现，伴有肿瘤的RS3PE血清中基质金属蛋白质酶3（MMP-3）比不伴肿瘤的RS3PE显著升高。*•ModRheumatol.2011Nov17临床特征老年男(55岁,平均69岁),5-11月发病多,高峰10月,主要见于农村人,与HLA-B7、A2高度相关。•特征性表现：突发手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎和手指屈肌腱鞘炎。•基本病理:滑膜炎(屈或伸肌腱鞘滑膜炎)实验室检查轻度贫血(正细胞正色素),血沉高和低蛋白血症等非特异性炎症表现。•RF和ANA大多数阴性。•放射学检查：多数无侵蚀性改变，部分合并OA改变。诊断标准没有公认的，McCary等多数学者共识：•1、骤然起病•2、发病年龄50岁•3、对称性多关节炎伴指端可凹陷性水肿•4、多于6-18个月内缓解，无关节损害•5、RF、ANA阴性•6、糖皮质激素治疗效果良好•7、病情缓解后不再复发RS3PE,老年发病RA与年轻发病RA对比RS3PELORAYORA发病年龄(yr)606060性别MFFMFM突发(%)1002714小关节受累(%)存在2446肩受累(%)普遍235典型手畸形(%)无2962皮下结节(%)无913全身表现多见多见少见PMR样症状(%)多见70凹陷性水肿(%)100少见无贫血常见常见少见RF(%)阴性2965放射线糜烂无有有DRB1无有有对激素反应极好好中等预后极好好中等SeminArthritisRheum,2010,40:89-94RS3PE综合征与风湿性多肌痛的鉴别发病年龄血沉高激素疗效合并肿瘤率性别男多(79%)女多(59%)吸烟史39%15%手关节受累多少滑膜炎较重较轻凹陷性水肿有无髋痛(大关节)39%74%KimuraM.JRheumatol,2012,39(1):148-53.风湿性多肌痛RS3PE综合征相似治疗•对症处理:有人用秋水仙碱,部分24h内好转,多数2周内好转•小剂量激素、NSAID和慢作用药有效–激素(10mg/d)较好,NSAID略差–抗疟药及小剂量激素合用–选副作用小的慢作用药如MTX或SSZ,不长期用预后•良好：多数一旦缓解,停药仍可持续缓解,不留功能损害•少数出现其他问题–可有手或腕轻微屈曲挛缩(不影响功能)–极少数愈后1.5-12年关节炎复发,经NSAID及小量激素控制良好–约7％发展为T细胞淋巴瘤,不到5％发展为MDS(对激素疗效差),有些可发展为SPA或典型RA或SS等特殊类型的类风湿关节炎的种类•一、未分化型关节炎•二、RS3PE•三、反复型风湿症•四、Felty综合征•五、大颗粒淋巴细胞综合征•六、健壮型类风湿关节炎•七、类风湿狼疮•八、成人斯蒂尔病反复型风湿症（palindromicrheumatism）别名：回纹型风湿病、回纹型风湿症复发性风湿综合征1941年,Hench等首次描述34例：复发急性关节炎、关节周围炎或关节旁炎,持续几小时、甚至几天；发作后不遗留功能障碍。发病机制不清楚。推测可能与免疫复合物沉积有关。韩国:易感基因DRB1*0803AnnRheumDis.2006November;65(11):1539–1540临床特征•30--60岁多见•关节红肿热痛，晨僵少见，间歇性发作，起病突然，疼痛程度不一，可以突然缓解。•受累最常见关节：掌指关节、近端指间关节(91%),腕(78%),肩(65%)和膝(64%)。•1/3伴有关节周围组织受累。辅助检查ANA通常为阴性，可有一过性ESR、CPR升高。部分患者出现RF和（或）CCP阳性时，转归为RA的几率增大。*•X线：发作期软组织肿胀。•JRheumatol2006;33:1240–1242复发性风湿症诊断标准(Pierre-AndreGuerne)•6个月短时突发的复发性关节炎(常单关节)或关节附近软组织炎病史•医生至少亲自观察到1次发作•不同发作过程至少有3个部位累及•X线片无关节面侵蚀•排除其它类型关节炎包括晶体性关节炎、反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等AmJMed,1992,93:451-460治疗•发作时–可服NSAID和小量激素,但很少能长期缓解–用小剂量秋水仙碱疗效较好•关节炎持续较久者用二线药–HCQ(15%～80%有效)或金制剂(2/3有效)较好–SSZ对半数有效–LEF和MTX联合有效–青霉胺有效性有争论预后•发作后临床缓解（15%）•反复发作，但无持续性关节受累（48%）•进展为慢性关节炎（33%，多数演变为RA）301医院：63例反复型风湿症患者1.5-3年的随诊结果•主要表现为复发性急性关节炎和(或)关节周围软组织炎症，全身大多数关节可累及。•46％有发作诱因（受凉72％；劳累21％；饮酒21％）•67％患者发作频率逐年增加。•非甾体类抗炎药和改变病情的抗风湿药对本症有不同程度的疗效。青霉胺和磷酸氯喹对本症有效。•5％患者的症状完全消失，90％长期反复发作,还有5％进展为RA。•中华风湿病学杂志2007年11卷07期特殊类型的类风湿关节炎的种类•一、未分化型关节炎•二、RS3PE•三、反复型风湿症•四、Felty综合征•五、大颗粒淋巴细胞综合征•六、健壮型类风湿关节炎•七、类风湿狼疮•八、成人斯蒂尔病Felty综合征（feltysyndrome）1924年Felty最先描述5例类风湿关节炎伴脾大及白细胞减少者（三联征）,称之为Felty综合征。在RA患者中的发病率约1-3%。往往发生在RA病程较长的重症患者(严重关节破坏和关节外表现),有人称“superRA”。发病机制•未明。•与DR4高度相关,78%DR4*0401抗原(+)•脾功能亢进、G-CSF自身抗体、细胞免疫、体液免疫等因素单独或联合作用引起骨髓抑制。临床特征•多伴因组织炎细胞浸润和血管炎而导致的症状和体征–严重关节破坏但仅有轻度或无滑膜炎。–严重关节外表现:脾大(并非诊断所必须,因普通RA无粒细胞减少者亦可),肝大(结节性增生),贫血,血小板减少,难以解释的粒细胞减少,反复感染。Felty综合征的关节外表现发生率RA结节76%体重减轻68%继发SS56%淋巴结肿大34%胸膜炎19%下肢溃疡12~25%皮肤色素沉着17%神经病变17%巩膜炎8%实验室检查•中性粒细胞减少（最常见最重要特征）定义:绝对值2.0ͯ109/L(当0.5ͯ109/L,感染率显著增加,但粒细胞正常时感染风险仍比正常人高)骨髓活检:粒细胞成熟障碍,粒细胞数少,有丝分裂减少RF95~100%,高滴度ANA47~100%抗组蛋白68~83%抗ds-DNA少见抗ss-DNA常见免疫球蛋白明显升高补体减低循环免疫复合物高Felty综合征的免疫学特点治疗与RA治疗类似。MTX、HCQ被报道有效。Hematologica,92:e(2007),pp.78–79丙种球蛋白有短期疗效，但有效率只有50%。重组人G-CSF（RHG-CSF）：针对严重的粒细胞缺乏症。锂盐:对升高粒细胞有一定效果。美罗华（利妥昔单抗）：个案报道治疗效果不一，目前缺乏大样本研究。*抗TNF制剂:6例,无1例有效*。AnnRheumDis,64(2005),pp.332–333SeminArthritisRheum,2012Apr;41(5):658-68粒细胞减少伴反复感染：脾切除术,短期有效,但近半数可复发血液学反应率为80%(中性粒细胞绝对值永久提高1000/ml),剩下20%患者中的46%术后未再感染所有术前出现过感染者,术后55%未再感染血浆高水平粒细胞结合性IgG的患者反应较好放射介入治疗:致部分脾梗塞,10年随访结果令人满意BloodReviews,1996,10:177-184预后•5年死亡率达25%，主要死亡原因为严重感染。••AutoimmunityReviewsVolume10,Issue7,May2011,Pages432–437特殊类型的类风湿关节炎的种类•一、未分化型关节炎•二、RS3PE•三、反复型风湿症•四、Felty综合征•五、大颗粒淋巴细胞综合征•六、健壮型类风湿关节炎•七、类风湿狼疮•八、成人斯蒂尔病大颗粒淋巴细胞综合征（Largegranularlymphocytesyndrome）•外周血大颗粒淋巴细胞持续增多而无明确病因的一组疾病的总称。•又被称为假Felty综合征:与Felty综合征类似征候群(关节炎,中性粒细胞减低,脾肿大及易于感染)，两者大部分患者（90%）都共同携带基因HLA-DR4，故有学者认为它们可能是同一种疾病*。•CurrOpinHematol.2011Jul;18(4):254-9.Review大颗粒淋巴细胞•占外周血单核细胞的5-10%•直径12-20μm,淡蓝色胞浆,偏心核仁,胞浆中含嗜天青颗粒•组化染色：磷酸酶(+),髓过氧化物酶(-),提示为淋巴来源LGL综合征和Felty综合征特点的比较特点LGL综合征Felty综合征大颗粒淋巴细胞+—粒细胞减少时间(年)0-310-15关节破坏少见常见关节外表现少见常见脾肿大常见常见反复感染常见常见演变为白血病3%-14%少见自发性缓解0%-14%0%-22%白细胞总数正常或升高减低淋巴细胞增多可见无CD4/CD8细胞比值下降正常CD3、CD16、CD57细胞可见无TCR基因异常可见少见类风湿因子阳性++抗核抗体阳性++中性粒细