急诊危重病人的识别

1急诊危重患者的识别卫生部北京医院王蕾•始建于1905年•分为本部、二部；南楼、北楼•现有床位1100余张；日门诊量7000余；职工近3000人；共有护士1045名•以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础•国家临床重点专科：心内科、呼吸与危重症医学科、泌尿外科、神经内科、中医科、临检中心、临床护理教学目标•掌握危重患者的识别方法•提高对危重患者早期识别的能力危重患者•直接威胁生命的紧急状况•患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，则死亡的可能性很大•生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止危重症危重症潜在危重症急性起病慢性起病/急性加重不稳定/潜在不稳定1个器官/多个器官1个系统/多个系统已经/潜在危及生命危重症•呼吸心跳骤停•脏器衰竭–脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等–各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损–呼衰–心衰–肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化–肾功能衰竭：急性、慢性有生命危险急危重症五大表现•A-Asphysia窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）•B-Bleeding大出血与休克（短时间内急性大出血大于800ml）•C-Cardiopalmus心悸–Coma昏迷•D-Dying正在发生的死亡按病情分类生命垂危患者2有生命危险急症者345暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者1识别危重患者•病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg•病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解•病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重识别危重患者•病例1：–危重分级：危重–提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大•病例2：–危重分级：重症–提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残•病例3：–危重分级：轻症–提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症识别的重要性•正确的识别与判断是临床护理首要工作•护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度•对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知•提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷•国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫预见性思维•根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力•医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度识别要点•即死与非即死•致命与非致命•器质性与功能性–头痛•功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变•器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐•传染性与非传染性识别•病情观察能力–通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程识别途径•患者的主诉•从强迫体位判断•从生命体征临界值判断•对实验室检测危急值的识别判断患者的主诉•主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说–可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁–胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，AMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞–头痛：•发热+颈抵抗—脑膜炎•无发热—蛛网膜下腔出血从强迫体位判断•强迫仰卧位•强迫俯卧位•强迫侧卧位•强迫停立位•强迫蹲位•强迫坐位•辗转体位•角弓反张位从生命九征判断•体温T•脉搏P•呼吸R•血压BP•意识C•瞳孔A•尿量U•皮肤粘膜S•血氧SaO2体温老年人发热•脱水-需水量比平时提高10%•高热惊厥-持续发作可致脑损伤•细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等脉搏脉率•速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等•缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等脉律•间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒•二、三联律-各种器质性心脏病•脉搏短绌-房颤脉搏强度•细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象•洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人•水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人•交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征•奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人呼吸频率异常•呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者•呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分节律异常•潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者•间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸深度异常•深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmaul's)-深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等•浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者呼吸声音异常•蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等•鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声–病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在凌晨发生猝死–昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致呼吸呼吸困难•吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿•呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿•混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸血压快速判断•桡动脉：SBP80mmHg•股动脉：SBP70mmHg•颈总动脉：SBP60mmHgSBP80mmHg时，失血量1500ml意识•清醒•嗜睡•意识模糊：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍•昏睡：觉醒反应不完全、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失•昏迷：–轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在–中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动–重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4言语正常5能按吩咐动作6呼之睁眼3言语不当4对刺痛能定位5疼痛引起睁眼2言语错乱3对刺痛能躲避4不睁眼1言语难辨2刺痛肢体过屈3不能言语1刺痛肢体过伸2不能运动1GCS评分•正常人为15分•13～14分为轻度障碍，浅昏迷•9～12分为中度障碍，中度昏迷•3～8分为重度障碍，深昏迷•GCS记分＞8分者预后较好•GCS记分＜8分者预后较差•GCS记分＜5分者死亡率较高瞳孔•形状大小（直径）2-5mm；5mm；2mm；1mm•对光反射：灵敏、迟钝、消失–迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷•异常瞳孔–脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍–临终状态-双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷–散大：阿托品、654-2、麻黄碱、抗组织胺剂、三环类抗抑郁剂–桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反应迟钝–针尖样：有机磷中毒、毒蕈、阿片类（吗啡）、巴比妥类、氯丙嗪中毒–脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差–不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝尿量•正常：30ml/h•尿少：25ml/h•尿闭：5ml/h提示脱水、休克、急性肾功能衰竭皮肤粘膜•皮肤苍白、四肢湿冷-休克•皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧•皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸•皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍血氧饱和度•对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计•SaO2:95-100%–在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%生命九征项目低值高值T（体温）℃3540P（HR）脉搏（心率）bpm60(50)100(150)R（呼吸）bpm1028（24）SBP（收缩压）mmHg90180DBP（舒张压）mmHg60120C(神志)分GCS≤14-A（瞳孔）mm2≠5U（尿量）ml/h255S(皮肤黏膜)苍白紫绀湿冷出血黄染SaO2(血氧饱和度)94%100%危重指标•多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变•接诊时观察：看、问、摸、测、想–神志情况；–面色如何；–氧饱和度多少；–心电图显示如何；–血压多少；–询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等急危重症最常见的体征•大汗•面色苍白、休克•呼吸困难•心动过缓、过速•紫绀•双瞳孔不等大•意识障碍/精神症状危重指标•气道：气道阻塞，呼吸窘迫•呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧饱和度90%（FiO235%时）；不能说话•循环：血压90mmHg或180mmHg，心率150次/分或40次/分•神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐•体温：不升（35℃）或超高热（40）•尿量：0.5ml/kg/h•其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救濒死指征•血压测不到或只在某处听到一下，如60/0•脉搏消失或极微弱•呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸•瞳孔散大、居中及对光反应消失•极低氧饱和度（70%）实验室检测危急值项目正常值低值高值血红蛋白(g/L)男：120-160g/l女：100-150g/l儿童：110-150g/l50200WBC（×109/L）4-102.530.0HCT红细胞比容（%)男性40%～54%女性37%～47%新生儿48%～68%15%60%血小板（×109/L）100-30050纤维蛋白原2～4g/L1g/L8g/L(PT)血凝时间10.7-13秒----30秒INR（口服华法令）0.8-1.2----3.5APTT26.5-36.5秒----70秒实验室检测危急值项目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L女：70-106ummol/L----530μmol/L尿素3.2-7.1mmol/L35.7mmol/L血氨20～60μmol/L176mmol/L血乳酸0.5～1.7mmol/L5mmol/L血糖2.2mmol/L22.2mmol/L胆红素直接0～68mol/L，间接1.7～10.2mol/L307.8mmol/L血清钾3.5-5.5mmol/L2.8mmol/L6.2mmol/L血清钠135-145mmol/L120mmol/L160mmol/L血清钙2.25～2.75mmol/L1.75mmol/L3.5mmol/L实验室检测危急值项目正常值低值高值淀粉酶40-110U正常值上限3倍以上渗透压280-310mOsmol/L330mOsmol/LpH7.35-7.457.257.55PaCO235-45mmHg20mmHg70mmHgPaO270-100mmHg45mmHg----HCO3-22-27mmol/L10mmol/L40mmol/LSaO2(%)9575危重病情判断•意识及精神障碍•呼吸异常•各种休克•抽搐•腹胀、腹痛•脑干征兆—眩晕•血液病危象•烦躁不安与呻吟不息•出现序贯性脏器功能衰竭•其他意识障碍及精神症状•嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍•脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等呼吸异常•包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常•呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)、急性肺水肿•危急的呼吸困难-喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽–气管插管、环甲膜穿刺•端坐呼吸–急性左心衰、哮喘、气胸•易并发急性肺损伤及ARDS的常