外科抗菌药物预防用药基本原则

外科抗菌药物预防用药基本原则复旦大学华山医院抗生素研究所主要内容•外科围手术期预防用药–Why:适应证–Which:选用药物–When:用药时间、用药天数预防用药目的主要是预防手术部位感染（Surgicalsiteinfections,SSIs）浅表切口感染深部切口感染手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染Why?SSIs的发生情况•SSIs占医院感染的14~16%,外科患者感染的38％*•SSIs：腹部之外手术2-5％腹部手术~20％***黎沾良.中国普外科基础与临床杂志2003;10:14-5**BratzlerDW,HouckPM.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-15外科手术后感染病原菌来源：1、空气、手术器械敷料等2、医护人员鼻部带菌3、患者自身鼻腔、皮肤预防用药原则根据手术切口类别、创伤程度、可能的污染细菌种类、持续时间、感染发生机会和后果严重程度、预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。清洁手术（Ⅰ类切口）手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药–手术范围大、手术时间长、污染机会增加–手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等–异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等–有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者9抗菌药物临床应用督查清洁手术预防使用抗菌药物情况200分1.清洁手术预防用抗菌药物使用率使用率＝（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%随机抽取2010年度50份清洁手术病历□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分由抽查的50份病历统计相关指标20分2.介入治疗预防用抗菌药物使用率使用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100%随机抽取2010年度30份冠心病介入治疗病历□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分由抽查的30份病历统计相关指标20分3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%实际值:%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件）合理率＝选择合理病例数/抽样病例数实际值:%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程□24h%□48h%□72h%□＞72h%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的病历统计相关指标40分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药□有□无%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的病历统计相关指标40分包括甲状腺、乳房手术各10例.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）•手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物污染手术（Ⅲ类切口）•已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物污秽-感染手术（Ⅳ类切口）•在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴预防用抗菌药选择抗菌药特性•有效：覆盖手术部位的常见病原菌•安全：不良反应少•价格低Which?抗菌药物品种选择应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。–心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物–结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物抗菌药物品种选择头孢菌素过敏者针对革兰阳性菌，可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素针对革兰阴性杆菌，可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染抗菌药物品种选择不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药给药方案-给药方法静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。When?预防用药维持时间抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2h）的清洁手术术前给药一次即可手术时间3h或所用药物t1/2的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。外科预防用药常见错误•术后用药时间太长•未在术前60分钟内给药•手术时间超过3小时未加给1剂药物•选用药物不正确20抗菌药物临床应用督查清洁手术预防使用抗菌药物情况200分1.清洁手术预防用抗菌药物使用率使用率＝（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%随机抽取2010年度50份清洁手术病历□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分由抽查的50份病历统计相关指标20分2.介入治疗预防用抗菌药物使用率使用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100%随机抽取2010年度30份冠心病介入治疗病历□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分由抽查的30份病历统计相关指标20分3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%实际值:%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件）合理率＝选择合理病例数/抽样病例数实际值:%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程□24h%□48h%□72h%□＞72h%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的病历统计相关指标40分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药□有□无%每一个不合格病例扣0.8分由抽查的病历统计相关指标40分包括甲状腺、乳房手术各10例抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部粘膜）Ⅱ金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术、脊髓手术Ⅰ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案脊髓手术Ⅰ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）Ⅱ金葡，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术类型切口分类可能的病原菌预防方案外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧