上消化道大出血病人的护理

出血部位：（Treitz韧带以上的消化道）食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺胃空肠吻合术后空肠病变上消化道出血病人的护理常见的出血病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症胃癌1.食管疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病其他病因食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤☆胆道出血☆胰腺疾病☆主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠☆纵隔肿瘤或脓肿破入食管☆血管性疾病☆血液病：白血病、血友病等☆急性感染：流行性出血热、钩体病等如果病房收治了一名上消化道出血病人，该如何观察护理？1.观察判断出血量？2.观察判断出血部位与病因？3.观察出血后的伴随症状？4.观察判断出血是否停止？5.上消化道大量出血的早期识别？观察护理1.出血量的估计（根据临床表现）粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭1000ml250~300ml/次50~70ml/日5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量400~500ml呕血与黑粪：特征性表现病情观察呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化亚铁病情观察失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。病情观察有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。病情观察2.出血部位与病因的判断①呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；②有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；③出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；④有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厌食、体重下降、不规律腹痛者应考虑胃癌。病情观察◆发热：38.5℃持续3~5天◆肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭◆血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑病情观察3.出血后伴随症状继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。4.观察判断出血是否停止病情观察（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。（5）门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。病情观察5.上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。病情观察1、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。2、饮食护理一般护理诊疗护理（一）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）止血措施1、非静脉曲张上消化道出血的止血措施（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗诊疗护理抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药（二）止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术）（1）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。诊疗护理①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）----心悸、高血压收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、腹痛、便意收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产（2）三腔二囊管的临床应用◆三腔二囊管的应用范围适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。1.经济、方便。2.操作简单。三腔二囊管的缺点：1.患者不适感，如换气不良致呼吸道感染。2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。三腔二囊管的优点三腔二囊管的应用原理物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。三腔二囊管的应用◆留置三腔二囊管流程图◆用物准备：三腔二囊管(初步消毒)、液体石腊油、纱布块若干、50ml注射器、外科胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹(止血钳)2个、负压瓶、0.5Kg的砂袋(500ml盐水)、输液架、绷带、棉花三腔二囊管的应用◆操作前的准备解释：对清醒病人说明该项操作的作用，消除紧张情绪，取得合作三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用◆操作前的准备病人：平卧位或半坐卧位，清醒的病人可以用2%利多卡因棉签自鼻腔插入至咽部来局麻或是局部喷雾，烦燥的病人适当予以约束三腔二囊管的应用◆操作前的准备管腔：治疗碗内装3/4盐水，将胃囊充气(300ml)、食道囊充气(200ml)，放入治疗碗内观察有无漏气，将血压计袖带取走接一玻璃接头测各气囊内压，用外科胶布分别注明区别，抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口。盐水石蜡油食道气囊胃气囊胃管◆留置的方法及步骤插入的长度：取患者发际至剑突+8～10cm并有胶布做好标记，在外涂石腊油(将整条管子浸泡于石腊油中后取出)三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用◆留置的方法及步骤胃囊充气：取较大一侧鼻孔将管轻柔缓慢地插入，当回抽出胃液或血液时，确定在胃内(再插深2cm)后可向胃囊注气(150～200ml)胃囊食道囊三腔二囊管的应用◆留置的方法及步骤胃囊打气150-200ml，之后测压，接血压计测压至50mmHg（40-60mmHg）为宜，打气量视压力而定。在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了。三腔二囊管的应用◆留置的方法及步骤牵拉：取一段绷带牵拉于滑车(输液架)上输液架与鼻尖的成45度角，并悬一0.5Kg（500g）的砂袋(500ml盐水)，注意悬空，再将胃管与负压瓶相通，以便引流三腔二囊管的应用◆留置的方法及步骤牵拉时管与皮肤成45度，拉力0.5kg鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压迫，造成局部溃疡接负压吸引瓶并经常冷盐水冲洗以防血块堵塞三腔二囊管的应用◆如果胃囊压迫后仍有呕血，需要使用食道囊食管囊充气100-150ml，同样打气量视压力而定，充气后测压，食道囊压力一般为30-40mmHg，夹闭三腔二囊管的应用◆放气：每隔12～24小时应放松食管气囊以缓解牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气前应放松牵引先放食道气囊口服石蜡油20～30ml再放胃囊气囊，每次放气时间为30分钟。松开食道囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。三腔二囊管的应用止血失败：如果超过3天仍不能止血，则考虑手术治疗。◆拔管：三腔二囊管一般可放置72小时，可考虑拔管。拔管前应放气固定好胃管，观察12h化验胃潜血或胃管内无出血性胃内容抽出、粪便转黄口服液体石蜡油20～30ml10分钟后，缓慢、轻巧的拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血，并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位三腔二囊管的应用应用要点：◆置入的深度◆各气囊的内压◆牵引的重量◆保持管道的通畅三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用◆观察止血效果：若2-3小时后引流瓶内仍有鲜血，应及时检查气囊内压力◆拔管后观察：拔管后可能会继续出血，拔完随时观察呕血、黑便的情况及生命体征三腔二囊管可见的并发症1.气管－食管瘘。2.食道炎症甚至狭窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急健康指导病例分析一病人张××，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（＋）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理病例分析二病人李××，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次/分，急送急诊室。请思考下列问题：1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？