第三章 神经病学临床检查法3

③出汗全身或局部出汗过多\过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair＆nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomicfunction)检查1.一般观察②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛\指&趾甲变形松脆等注意：胃肠功能如胃下垂\腹胀\便秘等排尿\排便障碍及性质(尿急\尿频\排尿困难\尿潴留\尿失禁\自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomicfunction)检查①竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后7~10s最明显,后逐渐消失3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查②皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹--正常划线后白线条持续较久--交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起--副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查③卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加10~12次或直立变为卧位脉率减少10~12次/min提示自主神经兴奋性增高④发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头\颈\上胸部:C8~T1侧角上肢:T2~8躯干:T5~12上肢来自:T10~L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查⑤颈动脉窦反射(见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第三节昏迷患者的检查昏迷患者(Patientwithcoma)的检查病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查颈强直\Brudzinski征(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查①瞳孔一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去皮层强直(Decorticaterigidity)上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(Decerebraterigidity)四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查①头眼反射(Oculocephalicreflex)头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等一般检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡要点提示昏迷患者的评价最重要的是:鉴别结构性脑病变如幕上占位性病变或弥漫性脑病所致存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标一般检查第四节失语症、失用症和失认症检查失语症\失用症&失认症检查检查的必要前提病人精神状态\智力\注意力\定向力\视听力发音器官正常无肢体瘫痪合作1.失语症(Aphasia)检查语言基本形式:听\说\读\写失语症检查包括:口语表达\听理解\复述\命名\阅读\书写国内广泛采用汉语失语检查法原则(AphasiaBatteryofChinese,ABC法)与失语症的症状学(六个方面)一致1.失语症(Aphasia)检查通过患者自发谈话或与之交谈注意：谈话语量\语调&发音说话是否费力有无语法词&结构有无实质词&错语找词困难,刻板语言能否达义区分流利型&非流利型口语郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC)要求患者看图说话,检测自发语言1.口语表达(speechexpression)1.失语症(Aphasia)检查要求患者执行口头指令,如“张嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”听辨认要求患者从几种物品\图画中指出检查者说的词了解对语音\字词&句子的辨别理解力,如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查指出检查者说的词,例如:吸烟\跑步\睡觉\喝水等所对应的图2.听理解(comprehension).1.失语症(Aphasia)检查常用词(如铅笔\苹果\大衣)不常用词(风光\峰回路转)抽象词(如劳动\时间)短语(蘸蓝墨水的钢笔)短句(我喜欢你)长复合句(美丽的春天终于来到了西藏高原)注意:能否准确复述,有无复述困难\错语复述\原词句缩短&延长\完全不能复述等3.复述(repetition)1.失语症(Aphasia)检查说出检查者所指的常用物品\图画\颜色或身体部分的名称不能说出时可说明物品用途提示名称开头字音如铅...(笔)或作出发音的口形4.命名(naming)1.失语症(Aphasia)检查朗读书报文字执行写在纸上的指令(文字朗读&理解能力)5.阅读(reading)1.失语症(Aphasia)检查书写姓名\地址\系列数字简要叙事(如一日中事件)听写\抄写--判定书写能力6.书写(writing)1.失语症(Aphasia)检查2.失用症(Apraxia)检查失用症很少被病人自己察觉主诉很少,常被医生忽视自发动作如穿衣\洗脸\梳头&用餐是否有序协调能否完成目的性简单动作如伸舌\闭眼\举手\书写&系扭扣使用熟悉物品(如拨电话号码\握笔写字)做复杂动作(如穿衣\划火柴&点香烟)动作是否出现时间\顺序障碍,以致不能完成2.失用症(Apraxia)检查3.失认症(Agnosia)检查①给病人看一些常用物品,令其辨认并用语言\书写&手势表达辨认能力②辨认颜色或令其将同色者归类③空间定位可给病人看&描述建筑物或风景画片,或让其画人形\钟面或小房子(1)视觉失认辨认常见的声音如铃声\抖动纸张声&敲击茶杯声有音乐知识,可辨认一段乐曲&歌曲(2)听觉失认3.失认症(Agnosia)检查