深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）3.病因5.分期及表现6.辅助检查7.诊断2.定义1.解剖4.危险因素一、下腔静脉解剖下腔静脉↑髂总静脉↑↑髂内静脉髂外静脉↑股静脉二、定义•深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。•血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）,DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。•DＶT的主要不良后果是ＰＥ和血栓形成后综合征（postthromboticsyndrome,PTS）下肢ＤＶT临床分型按部位分：•①周围型———腘静脉和小腿ＤＶT；•②中央型———髂股静脉血栓形成；•③混合型———全下肢ＤＶT。•按严重程度分：•①常见型ＤＶT；•②重症ＤＶT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。周围型中央型混合型病因静脉壁损伤血流缓慢血液高凝三、病因四、危险因素（原发性）四、危险因素（继发性）五、临床分期及临床表现14天内30天以后15-30天1.临床表现—急性期•主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。•发病１～２周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。•Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。•Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。股青肿股白肿下肢深静脉严重淤血伴有下肢动脉持续痉挛严重DVT表现严重DVT表现静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现2.临床表现—慢性期•慢性期可发展为PTS,一般是指急性下肢DVT６个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。六、辅助检查辅助检查D二聚体血管超声CT静脉成像磁共振静脉成像静脉造影七、诊断临床可能性评估临床可能性：低度≤０分；中度１～２分；高度≥３分七、诊断诊断流程治疗1.急性期治疗2.慢性期的治疗3.慢性下肢疾病一、抗凝•抗凝是DＶT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低ＰＥ发生率和病死率。•抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹａ因子抑制剂。抗凝药物1.普通肝素•起始剂量为80-100Ｕ/kｇ静脉注射•维持剂量为10-20Ｕ/（kｇ·ｈ）•每4-6小时根据活化部分凝血活酶时间再作调整，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍2.低分子肝素•每次100Ｕ/kｇ，每12小时1次，皮下注射•肾功能不全者慎用3.维生素K拮抗剂（如华法林）•治疗初始常与低分子肝素联合使用•建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0-3.0，并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。•华法林对胎儿有害，孕妇禁用4.直接Ⅹａ因子抑制剂（如利伐沙班）•推荐用法：前三周１５ｍｇ，一天二次，维持剂量为２０ｍｇ，一天一次5.直接Ⅱａ因子抑制剂（阿加曲班）推荐意见•推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素。•推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。二、溶栓1.溶栓药物尿激酶：一般首剂4000u/kg，30分钟内静脉注射，继以60-120万Ｕ/ｄ，维持72-96小时，必要时延长至5-7天。新型溶栓药物:包括瑞替普酶（rt-PA）、替奈普酶（TＮK-rＰA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。2.降纤药物常用巴曲酶，是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成急性近端DＶT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年;低出血并发症的危险适应症溶栓适应症溶栓禁忌症•①溶栓药物过敏；•②近期（２～４周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；•③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；•④近期有严重的外伤；•⑤严重难以控制的高血压（血压大于160/110ｍｍHｇ）；•⑥严重的肝肾功能不全；•⑦细菌性心内膜炎；•⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；•⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；•⑩年龄７５岁和妊娠者慎用。溶栓方法•包括导管接触性溶栓（catheter-direceedthrombolysis，CDT）和系统溶栓。溶栓治疗的并发症及处理1.出血•溶栓治疗中主要的监测指标包括：•①血浆纤维蛋白原含量，低于1.5ｇ/Ｌ时应减少药物剂量，低于１ｇ/Ｌ时，停止溶栓治疗；•②血小板计数：低于80×109/Ｌ或较基础值降低超过２０%，应注意出血风险的增加；低于50×109/Ｌ时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施；•③D-二聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效。维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，此时可考虑停用溶栓药物2.肺动脉栓塞：•应用ＣDT治疗过程中是否会增加ＰＥ发生的风险，目前还存在争议。•ＣDT治疗中发生PE的原因主要是在溶栓过程中，大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落。•为预防或减少ＣDT治疗过程中PE的发生，在插入溶栓导管前预先植入腔静脉滤器是安全、有效的办法。3.过敏反应（溶栓药物相关）•治疗前应详细询问患者过敏史，治疗中对患者仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。三、介入方法目前介入治疗ＤＶT的主要方法有：•经导管接触性溶栓治疗（catheterdirectedthrombolysis,CDT）•经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）•经皮腔内血管成形术（percutaneousintraluminalangioplasty,PTA）及支架植入术。推荐意见•推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。•出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。•推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。推荐意见•推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议植入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：•①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；•②急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；•③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。四、压力治疗•压力治疗血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发治疗1.急性期治疗2.慢性期的治疗3.慢性下肢疾病一、抗凝治疗•推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。•推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。•维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。二、其他治疗•1.静脉活性药包括七叶皂苷类、黄酮类等。•2.类肝素抗栓药物如舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。•3.物理治疗间歇气压治疗，可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防ＰTＳ发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。•推荐：对于DVT慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。治疗1.急性期治疗2.慢性期的治疗3.慢性下肢疾病1.定义•慢性静脉疾病（chronicvenousdiseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。•血栓形成后综合征(PostthromboticSyndrome,PTS)：主要表现为肢体肿胀明显、酸痛和沉重，静脉性跛行、静脉曲张、皮炎和难治性溃疡等。2.发病机制DVT后长期静脉高压静脉阻塞（血栓本身阻塞静脉血管）静脉返流（血栓后静脉瓣膜功能受损）3.诊断尚不存在金标准，主要通过病史+临床表现（症状、体征）•既往有DVT病史，并且患者已处于慢性期（通常认为3个月-2年内）。•出现下肢反复酸痛、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡形成等典型的PTS症状及体征。•如不能明确既往是否有DVT病史，应根据进一步影像学检查以明确。CVD的诊断及治疗流程ＰTＳ的治疗•①压力治疗：是ＰTＳ的基础治疗，有助于减轻或改善ＰTＳ症状。包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗。•②运动训练：能够减轻ＰTＳ的症状，提高患者生活质量。•③药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善ＰTＳ的症状。•④血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构。血管腔内治疗建议：•对于年龄较小、预期寿命较长、Ｖｉllａlｔａ评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。•Ｖｉllａlｔａ评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或ＣT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。•球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高谢谢！