干眼症患者必看―干眼症诊断和治疗

干眼的诊断和治疗北京同仁眼科2干眼的定义•称谓——干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等•NEI(1995)–由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状•InternationalDryEyeWorkShop(2005)–多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900–907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4.•干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统•多病因疾病——独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状•原因——年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等•干眼的危害——降低患者生活质量，一般不致失明34泪液产生•基础泪腺–黏液腺•杯状细胞；Henle腺；Manz腺•神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌–浆液腺•Kruse腺；Wolfring腺•副交感神经、性激素、多肽如VIP、a-MSH、ACTH等调节–脂质腺•睑板腺；Moll腺；Zeis腺•交感、副交感和感觉神经、ACh,VIP和神经多肽Y•反射泪腺：眶睑部泪腺5粘蛋白层生理作用•构成–由粘蛋白和无机盐组成–眼表粘蛋白亚型•作用–角膜上皮具有疏水亲脂的特性–粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面–包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除–降低泪液的表面张力，使之分布均匀6泪膜(水液层)生理功能•构成–水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用•作用–润湿眼表，维持角膜透明性–润滑睑球结膜界面，利于睑球运动–构成光滑的光学界面–营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖7泪膜(脂质层)生理功能•构成–相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成–薄的极性内层，主要由磷脂组成•作用–极性脂质在亲水的水粘蛋白层和疏水抗蒸发非极性脂质层间构成一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发–极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼8干眼分类脂质不足型水液不足型混合型特殊型–角膜接触镜——角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等–维生素A缺乏——杯状细胞发育障碍和泪腺损害–Sjögren综合征——主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素9水液性泪液不足（ATD）•伴有Sjogren综合征（SS）ATDShirmerⅡ/Ⅰ均为低分泌或无分泌染色（+），重度上皮鳞状化生•非SSATDShirmerⅠ低分泌或无分泌ShirmerⅡ部分保留染色（±），轻度上皮鳞状化生10脂质性泪液不足（LTD）特点•泪膜破裂时间短•泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分）•泪液渗透压高•泪液清除迟缓（DTC）11干眼的诊断病史•引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染•用药史–长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等–长期应用各种滴眼液•药物过敏史•工作性质、环境（大楼空调、电脑）•全身状况、自身免疫性疾病12干眼的诊断•症状–干涩、刺疼、磨砂样感–异物感–疼痛感–痒感–眨眼频率增加–畏光–视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮–眼红、粘性分泌物–不能耐受角膜接触镜–流泪—角膜刺激所致反射泪液13干眼的诊断检查外眼检查：结膜——色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连角膜——光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管睑缘——充血、变形、腺口分泌物泪河高度——≤0.35mm14泪河检查泪河弯曲面的曲率半径正常（R1）＞干眼（R2）正常为＞0.5～1.0mm干眼为0.35mm15临床常用检查方法•泪液容量和分泌–SchirmerⅠ(基础）10mm/5min–SchirmerⅡ(反射）10mm/5min（鼻粘膜刺激）–酚红棉丝试验•泪膜稳定性–BUT10sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）16•酚红棉丝试验–标准70ｍｍ酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9ｍｍ/15s为阳性–置棉丝120秒钟后取出测湿长•美国人正常值为23.9±9.5ｍｍ/120ｓ•日本人18.8±8.6ｍｍ/120ｓ–此检查比SchirmerTest刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量的检查泪液质量（粘蛋白）检查•泪液羊齿状物试验(MFT)–用毛细滴管从下穹隆部泪河中取2－3µl泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察–分级标准•Ⅰ级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小•Ⅱ级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大•Ⅲ级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶•Ⅳ级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶•Ⅰ、Ⅱ级为泪膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）正常干眼患者18泪液渗透压的测定微量泪液收集管从泪河取0.1μｌ的泪液渗透压测量仪检测≥312mmosm/Ｌ为阳性泪液质量的检查19•泪液更新率–5微升荧光素滴入结膜囊–10,20,30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度–正常：20分钟后荧光素消失•角结膜上皮损害–荧光素染色–虎红染色–丽丝胺绿临床常用检查方法三种染色的比较荧光素虎红丽丝胺绿健康细胞不染色染色不染色坏死变性细胞不染色染色染色临床意义细胞连接破坏细胞膜通透性增加眼表粘蛋白丧失或不足，眼表细胞暴露细胞变性或死亡20眼表上皮状态监测荧光素染色–提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏–注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜21虎红染色外眼像1（下球结膜）外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖22眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染23实验室检查•泪液乳铁蛋白(Lactoferrin)含量测定——反映泪液分泌功能正常值：1.460.32mg/ml异常：69岁1.04mg/ml70岁0.85mg/ml干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而持续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限24实验室检查•泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌•血清学：查自身抗体——对SS较重要•结膜印迹细胞学（ImpressionCytology)检查——了解眼表上皮细胞表型25眼表上皮状态监测•结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液--0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜--60g压力持续6秒--10%甲醛固定--PAS染色--二甲苯透明-中性树胶封片--镜下观察26正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）27KCS(脂)上皮散在，无杯状细胞28正常下方球结膜正常上皮细胞+大量杯状细胞29仪器检查•干眼仪泪膜干涉成像仪（Tearfilminterferonietry)——了解泪膜脂质分布•波前像差总像差和高阶相差增加•角膜地形图——了解角膜表面规则性表面规则性指数SRI表面不对称指数SAI干眼症均增高30干眼仪检查0级1级1级2级3级4级4级3132角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.84正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者33干眼的基本诊断步骤•问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）•功能性视力（睁开眼注视10～20秒检查）•瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）•确定上下眼睑位置•Schirmer试验•泪河高度•观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液•BUT检查•特殊染色检查眼表上皮有无损害•其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）裂隙灯检查诊断方法的特异性和敏感性棉线法SchirmerBUT泪膜镜问卷调查特异性85%59%90%83%95%敏感性50%89%66%76%92%LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp71~8135水液缺乏性干眼的治疗原则治疗-------------------------------------------------补充泪液人工泪液，自家血清保存泪液泪点封闭，胶原/硅胶塞子减少蒸发遮盖，增加脂质层（口服四环素或强力霉素）减少暴露增加瞬目次数，睑缘缝合减轻炎症CsA,糖皮质激素增加泪液分泌性激素等-------------------------------------------------36胶原塞硅胶塞LTD与睑缘炎•前睑缘炎—鳞屑性、溃疡性、眦部•后睑缘炎—继发于MGD，可合并葡萄球菌感染–睑板腺功能障碍(Meibomianglanddysfunction,MGD)导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现•脂溢性高分泌型•阻塞性低分泌型•阻塞性合并干眼3839睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（％）无细菌生长3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒状杆菌67.3王颖，张文华，潘志强.慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察.中华眼科杂志，2006；42（2）：162-5.药敏试验表皮葡金葡棒状杆菌（24）（16）（6）阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6）8（33.3）4（25.0）2（33.3）睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（％）无细菌生长3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒状杆菌67.3药敏试验表皮葡金葡棒状杆菌（24）（16）（6）阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6）8（33.3）4（25.0）2（33.3）44LTD的治疗•治疗睑板腺功能障碍•清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩•治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎•甾体、非甾体激素类抗炎药•局部抗菌素，如有细菌感染•治疗螨虫感染——甲硝唑•全身应用四环素等•治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjögren综合征等•脂质替代疗法MGD的治疗•局部热敷按摩•口服强力霉素50mg，2次/日•局部抗生素及脂质替代物46常见人工泪液及眼表润滑剂品名主要成分-----------------------------------------------------------泪然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910),硼酸钠，PolyQuad倍然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素，(HPMC-2910),硼酸钠润舒玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺爱丽0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺亮视0.5%羧甲基纤维素钠(CMC),水,电解质潇莱威1%羧甲基纤维