PCI的围手术期管理

PCI围手术期的管理通城县人民医院胡龙才什么是PCI成功？-残余狭窄20%，TIMI血流3级-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)-近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解-远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上血管造影成功操作成功临床成功中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡高龄患者PCI糖尿病患者PCI危险评分评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和长期死亡率IIbBIBSYNTAX评分011量化冠脉病变负责程度IIaBIIIBNCDRCathPCI80院内死亡率IIbB-STS评分402手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数6天或4天-IBACEF评分20选择性CABG的死亡率-IIbC推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐2mg/dl)危险分层，为选择血运重建策略提供参考指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:1.EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率2.SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率3.若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(＞6分，预测死亡率＞10%)，CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI4.若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优于PCI，此时应选择CABG稳定性冠心病的血运重建治疗改善预后左主干病变直径狭窄50%(IA)前降支近段狭窄≥70%(IA)伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(ⅢA)稳定性冠心病的血运重建治疗改善症状任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄≥70％的罪犯血管提供者(ⅡaB)NSTE-ACS的血运重建治疗对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用GRACE评分冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2h)、早期(24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据Grace评分细则需要行紧急冠状动脉造影的情况持续或反复发作的缺血症状自发的ST段动态演变（压低0.1mV或短暂抬高）前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血血液动力学不稳定严重室性心律失常STEMI的血运重建治疗主要建议如下快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(ⅡbC)急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内开始直接PCI(IB)如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（ⅡaA）除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变(ⅡaB)目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡高龄患者PCI糖尿病患者PCI冠状动脉造影冠脉病变的评价方法1.冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变2.直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件3.直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012重视血管其他影像和功能的评估冠状动脉造影-对比剂肾病心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题危险因素包括:卫生部心血管疾病介入诊疗技术•肾功能不全*•糖尿病肾病•慢性心力衰竭•低蛋白血症、低血红蛋白血症•72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂•低钾血症•血容量不足•使用肾毒性药物•高龄(年龄70岁)*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR60ml/(min·1.73m2)；冠状动脉造影-对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施基础肾功能评估改良MDRD公式估算的eGFR术前危险分层基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者水化治疗水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施预防CI-AKI的发生。控制对比剂用量避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012冠状动脉造影-应用含碘造影剂患者的处理程序计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性eGFR30ml·min-1·1.73m-2•住院治疗•请肾脏病专科会诊•部分患者透析准备•其他措施同eGFR30-59ml·min-1·1.73m-2的患者监测Scr和电解质，计算eGFReGFR30-59ml·min-1·1.73m-2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物，建议术前48h停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂•造影前后充分水化•限制对比剂用量•考虑给予药物治疗造影后监测Scr，计算eGFReGFR≥60ml·min-1·1.73m-2•造影前后充分水化•限制对比剂用量造影后监测Scr，计算eGFR含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012CI-AKI风险量化评分对比剂使用的几个问题对肾功能正常的患者，对比剂剂量控制在4~6ml/kg以内，总量不宜超过300~400ml，并予以充分水化疗法慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量[MaximumRdiographicContrastDose，MRCD=5ml×体重（kg）/Cr（mg/dl）]，限定最大对比剂使用剂量适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dl）-1.234×年龄-0.179×（0.79女性）推荐的水化方法为：从造影前3~12h至造影后6~24h，持续静脉滴注生理盐水（1.0~1.5ml/kg/h），保持尿量75~125ml/h，但对心功能不全患者要注意控制补液速度目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI术前抗血小板治疗-择期PCI阿司匹林:术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300mg口服。氯吡格雷:PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量，如术前6h未服用氯吡格雷，给予600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗-NSTE-ACS阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗-STEMI阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(替罗非班)：无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者；中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗凝治疗普通肝素UA/NSTEMI拟行早期侵人检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素。对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。低分子肝素:UA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者、PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者，建议在PCI术中使用低分子肝素，如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素。关于抗凝治疗的几个问题肝素和低分子肝素应避免交叉使用除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物PCI术中普通肝素与GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂合用者，活化凝血时间(ACT)应维持在200~250s；如未合用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，ACT应维持于250~350s。ACT降至150~180s以下时可拔除股动脉鞘管与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60U/kg；未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100U/kg目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI术前心理准备术前焦虑的危害冠状动脉持续痉挛增强体内交感神经活动严重时术中高血压，应激反应术前焦虑的危害心理干预(亲人探视/放松疗法等)认知干预(介绍PCI相关知识)评估焦虑状况(SAI焦虑评分表)应充分认识和了解患者的心理状态，及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施，可减轻患者的身心负担、改善预后TrotterR,GallagherR,DonoghueJ.Anxietyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventions[J].Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare,2011,40(3):185-192.目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI术后双抗治疗术后阿司匹林100mg/d长期维持接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血中国经皮冠状动脉介入治疗指南