流感培训手册

2018年医务人员流感培训呼吸与危重症医学科胡海英该培训手册由国家卫健委组织相关专家编写，旨在提高医务人员对流感的早期识别及早治，减少重症发生和降低重症病死率。主要内容概述与疾病负担病原学流行病学诊断与治疗医疗机构处置流程医院感染控制预防概述流行性感冒（流感）：由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，全人群普遍易感在学校、托幼机构和养老院等可发生爆发疫情对孕妇、婴幼儿、老人、慢性病患者等高危人群危害大流感的疾病负担据WHO报告，每年流感在全球导致300~500万重症患者，29~65万人死亡。中国北方城市死亡率12.4/10万，南方城市死亡率8.8/10万流感住院和死亡主要人群：65岁老人、5岁（2岁）儿童、慢性基础疾病的患者（一）慢性基础疾病者呼吸系统疾病：COPD、哮喘等心脏疾病：冠心病、心肌病、慢性心衰、先心病等神经发育障碍：脑瘫、肌肉营养不良、认知障碍等代谢性疾病：糖尿病免疫功能障碍：HIV、应用免疫抑制剂、慢性皮质激素应用者透析的慢性肾功能不全慢性肝病（特别是肝硬化）肥胖血液系统疾病：贫血等长期口服阿司匹林的青少年（有发生Reye's综合征的风险）（二）孕妇怀孕后因机体免疫和生理上的变化，容易出现呼吸、循环等系统并发症2009年，H1N1大流行中，住院中严重病例孕妇占51%，非严重病例孕妇占31%。死亡病例，孕妇占20%（三）儿童WHO数据：季节性流感儿童发病率20~30%，高流行季节，可达50%。5~9岁感染率最高，重症和死亡病例多在2岁儿童容易出现中耳炎等并发症（四）医务人员接触流感患者机会多，风险高于普通患者医务人员感染可增加院内感染的风险，增加其他医务人员及其家属的感染风险（五）老年人流感是老年人的重要死因全球文献综述：≧65岁确诊流感住院患者，转入重症病房的风险为11.8%-28.6%流感导致的超额死亡病例中超过86%是≧65岁老年人病原学流感病毒：正粘病毒科，单股、负链、分节段的RNA病毒据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型感染人的主要病毒：甲型流感中的H1N1、H3N2亚型，乙型流感的Victoria和Yamagata系病原学病毒表面的血凝素(HA)和神经氨酸酶（NA）在病毒的复制过程中扮演着至关重要的角色。据HA、NA，甲型流感分多种亚型。HA有18个亚型，NA有11个亚型流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56度条件下30分钟可灭活病原学流感反复流行的机制：（1）流感病毒复制的RNA多聚酶没有校正活性，导致其每复制大约1万个核苷酸就会出错，发生突变的频率高；（2）基因组的节段性导致感染同一个细胞的不同亚型的病毒发生基因重配，出现基因变异；（3）流感病毒抗原存在两种变异形式：抗原漂移和抗原转变。抗原漂移的病毒可再次感染先前已获得免疫的宿主，导致流感的反复流行（4）抗原转变：仅发生在甲流上，可产生新的亚型。常由人流感病毒和动物流感病毒重配后产生；或动物流感病毒发生重大变异，导致其跨越重属感染人类。例：2009年H1N1大流行，病毒来源于禽、猪和人的重配株病原学甲型流感病毒在动物中广泛存在，所有亚型都可以感染禽类，特别是水禽，还可感染猪、马、海豹、鲸、水貂等哺乳动物甲流每隔2-3年会出现重要的抗原变异株，导致人群普遍易感，引起季节流行乙型流感：人为其自然宿主，在海豹、雪貂中也有发现，变异少，可引起季节流行丙型流感：可感染人、狗、猪，结构相对甲乙两型稳定，80%的人在7-10岁是就已经有丙流的抗体，提示儿童期普遍感染而获得免疫丁型流感：主要感染猪、牛等，尚未发现感染人流行病学传染源流感患者和隐性感染者为主要传染源从潜伏期末到发病的急性期都有传染性临床症状出现前24-48小时可有排毒，在感染后0.5-1天显著增加，发病24小时达峰成人和儿童：排毒3-8天（均5天），不同毒株排毒时间有差异住院成人、低龄儿童、婴幼儿、老人、HIV等排毒时间可能更久流行病学传播途径呼吸道分泌物飞沫传播口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触接触被病毒污染的物品，通过上述途径流行病学易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗只能预防相应亚型的流感流感在我国的流行特点和季节性甲流：北纬33度以北：冬季流行，每年1-2月单一年度高峰北纬27度以南：每年4-6月单一年度高峰二者之间中纬度：每年1-2月、6-8月双周期高峰流行病学流感在我国的流行特点和季节性北方冬季甲流与低温有关，南方春季甲流与降雨量有关乙型流感：流行强度低于甲型。乙型流感的Victoria和Yamagata系在5-15岁组检出率高，Victoria系检出率在10岁达峰，随后下降。Yamagata系在25岁后再次升高，55-60岁组达到第二高峰临床表现因流感类型或亚型不同而不同潜伏期1-7天，多为2-4天发热、头痛、肌痛和全身不适，体温39-40℃，可伴畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲下降等。PE:颜面潮红、眼结膜充血儿童：表现与成人相似。感染乙型流感，部分以呕吐、腹痛、腹泻为主。与成人相比，儿童流感的发病率和并发症率更高。引起急性喉炎、中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎交成人多见临床表现婴幼儿：不典型。新生儿：流感少见，如果患有流感，易合并肺炎，常有脓毒血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等轻型流感：与普通感冒相似，但发热和全身症状重，无并发症多在发病3-4天后体温逐步消退，咳嗽、体力恢复需要1-2周重症病例：出现病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、ARDS、脓毒性休克、DIC、心血管、神经系统等肺外并发症并发症肺炎：分为原发性流感性肺炎、继发性细菌性肺炎、混合性肺炎神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征。长期口服阿司匹林的患者感染流感病毒后可发生Reye综合症心脏损伤：心肌炎、心包炎，重症者可有心衰肌炎和横纹肌溶解：肌痛、肌无力、肾衰、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，急性肾损伤等脓毒性休克：高热、休克、多脏衰等实验室检查血常规：不高或降低，重症者淋巴细胞计数显著下降，外周血淋巴细胞恢复不良者预后差血生化：部分出现低钾血症，少数CK、ALT、AST、LDH、Cr等升高流感病原学检查：病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清学检测病原学来源：鼻咽拭子、口咽拭子、气管吸引物、痰液、肺泡灌洗液病原学检查-病毒核酸检测特异性和敏感性好，且能快速区分病毒型别和亚型实时荧光RT-PCR方法是目前诊断流感的主要手段国外已有试剂盒，检测甲、乙型流感病毒，检测周期0.5-2小时，敏感性和特异性均高，可用于床旁和门诊快检病原学检查-病毒分离培养流感病毒可以在狗肾、猴肾、人胚胎肾、牛肾、地鼠肾和鸡胚细胞等原代细胞培养中生长。目前，多采用狗肾传代细胞和鸡胚细胞培养，培养结果用红细胞凝聚试验初步判定病毒培养时间长，主要用于新型流感病毒的鉴定、病毒变异分析，不作为常规的病例诊断手段病原学检查-病毒抗原检测应用快速诊断试剂盒，方便，但灵敏度低于核酸检测。阴性结果可能为假阴性，需要进一步核酸检测包括胶体金和免疫荧光法两种胶体金法：15分钟出结果，敏感性（50%-70%），特异性90%，可同时区分甲、乙型流感，但无法分型。缺点：标本采集时间、标本类型及标本质量影响病毒检出率病原学检查-血清学诊断动态检测病毒-IgG抗体，恢复期比感染初期高4倍或以上，有回顾性诊断意义，但对早诊无意义单份血清阳性仅能支持流感的诊断，不能作为确诊的依据病原学检查-测序流感病毒的序列变异分析依赖于序列测定，包括一代测序和近年来发展的多种深度测序平台技术。测序技术在新亚型流感病毒的确定中发挥主要作用标本采集呼吸道标本包括：鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最佳采集时间：发病前3天，不超过7天支气管肺泡灌洗液：主管医生据指南和管理规定确定和采集标本采集鼻拭子：采集者左手扶住患者的下颌部，右手持无菌拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以另一拭子擦拭另侧鼻孔。将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去咽拭子：左手用压舌板压住患者的舌头，右手持无菌拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去。也可将鼻、咽拭子收集在同一个采样管内标本采集漱口液：用10ml生理盐水漱喉。漱时让患者头部后仰，发“奥”声，让盐水在咽部转动。然后，用平皿或烧杯收集洗液。鼻洗液：让患者去坐姿，头微后仰，用移液管将5ml生理盐水注入一侧鼻孔，嘱患者同时发“K”音关闭咽腔。然后让患者低头使盐水流出，用平皿或烧杯收集洗液。重复此过程洗两侧鼻孔标本采集鼻咽抽取物：常用于采集气管和支气管分泌物。将真空泵与导尿管相连，将导尿管插入鼻腔与上颚平行，打开真空装置，缓慢做漩涡运动。同样收集另一个鼻孔。用采样液3ml涮洗导尿管。标本保存和运输保存：采集好的标本在4℃保存24h，超过24h应该分装保存在-80℃，避免反复冻融。运输：应该遵循生物安全样本运输规范影像学表现并发肺炎者影像学：肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫性的渗出性病变或实变，个别病例出现胸腔积液。儿童：并发肺炎者肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学变化快，进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等重症病例的高危人群5岁的儿童（尤其2岁）更易发生并发症65岁的老年人伴有以下疾病：慢性呼吸道疾病、心血管疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统和神经肌肉疾病、代谢及内分泌疾病、免疫功能抑制（免疫抑制剂应用、HIV）肥胖（BMI30）妊娠及围产期妇女诊断结合流行病学史+临床表现+病原学检查临床诊断病例：临床症状+流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且除外其他引起流感样症状的疾病确诊病例：临床表现+以下一种或以上病原学检测阳性流感病毒核酸检测阳性；流感病毒分离培养阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体4倍或以上的升高流感样病例：急性起病（10天），发热（T38℃），伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室判断依据的鉴别诊断：普通感冒普通感冒鉴别诊断其他类型上感：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎。局部分泌物流感检测阴性其他下呼吸感染：病原学检测其他病毒性脑炎：如单纯性疱疹病毒脑炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎等。脑脊液检查、特异性血清学检查、病原学检查鉴别重症患者的识别重症患者：持续高热3天，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛呼吸频率增快，呼吸困难、口唇紫绀神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现合并肺炎原有基础疾病明显加重危重症患者的识别呼吸衰竭急性坏死性脑病脓毒性休克多脏器功能不全出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况治疗-基本原则对临床诊断和确诊病例应尽早隔离治疗住院诊疗标准妊娠中晚期及围产期妇女基础疾病明显加重，如:COPD、糖尿病、慢性心功能不全、肾衰、肝硬化等符合重症或危重症诊断标准伴有器官功能障碍治疗-基本原则非住院患者：居家隔离、房间通风、充分休息、多饮水、易消化和富有营养进食。密观病情变化，尤其老人、儿童高危人群：早诊早治，减少并发症及死亡率避免盲目及不合理应用抗生素，仅在合并细菌感染时应用抗生素儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂对症治疗：高热-退热；咳嗽严重-止咳、祛痰；缺氧-氧疗治疗-抗病毒治疗时机重症或高危患者，应尽早抗病毒治疗，不必等病毒检测结果。发病48h内早治疗可降低并发症和死亡率，缩短住院时间；超过48h治疗依然获益治疗-抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人：75mg，2次/日儿童：≥1