糖尿病急性并发症的护理

糖尿病急性并发症的护理长海医院烧伤科监护室吴芳芳糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒(DKA)糖尿病低血糖症高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。诱因1型糖尿病自发DKA倾向2型糖尿病在一定诱因下发生感染胰岛素使用不当饮食失控应激酮体&酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏B氧化产生大量乙酰乙酸，B-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。乙酰乙酸和B-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，如代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生酸中毒。DKA的临床表现初期：“三多一少”症状加重，轻度脱水症、乏力、食欲下降、恶心、呕吐，头痛、头晕。中期：中至重度脱水，烦躁，嗜睡、呼吸深快，呼出气体有类似烂苹果气味、血糖升高，尿酮强阳性晚期：重度脱水症和休克症状、严重代谢性酸中毒、昏迷辅助检查尿糖、尿酮强阳性血糖16.7～33.3mmol/L或更高血酮升高，大于4.8mmol/LPH7.35，二氧化碳结合率降低，电解质：血钾早期正常或偏高，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降。血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高DKA的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾热量的补充适当和有必要时补充碱性药物即使处理诱发因素对症处理DKA的急救治疗与护理（一）入院紧急处理建立静脉通道1-2路，外周静脉留置持续心电监护,监测生命体征急查血常规、血生化、动脉血气、尿酮体，心电图等相关检查昏迷患者留置胃管、尿管，翻身拍背2h/次，持续卧气垫床保持口腔及皮肤的清洁，预防各种并发症的发生准确记录24小时出入液量保持各管道固定好，在位通畅认真做好各项护理记录DKA的急救治疗与护理(二)输液是抢救DKA的重要措施扩容，改善低血容量、纠正休克，先盐后糖：先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS并加入胰岛素，根据血糖情况调整葡萄糖与胰岛素的比例。可同时胃肠补液，鼓励患者多饮水，昏迷患者留置胃管鼻饲注入。DKA的急救治疗与护理(三)胰岛素治疗小剂量（短效）Ins(0.1U/Kg/h）静滴，约４～６u/h血糖下降速度3.9～6.1mmoL/L/h治疗2小时后血糖无下降，Ins加量，根据血糖调整胰岛素用量当血糖降至13.9mmol/L时，改为输5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例。监测手指血糖2h/次，观察有无低血糖发生，每日查尿酮体一次尿酮消失后改为皮下Ins注射DKA的急救治疗与护理（四）纠正电解质紊乱及酸中毒：补钾治疗前血钾降低或正常，尿量40ml/L，输液同时补钾治疗前血钾高于正常或尿量30ml/L,暂不补钾，见尿补钾24小时补钾3-6克病情恢复后仍需口服补钾数天补钾原则：不宜过多，不宜过快，见尿补钾纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益，因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA使得酸中毒自然会被纠正。病情观察要点严密监测生命体征的变化以及神志的改变严密监测血糖及时汇报医生，调整胰岛素用量监测血生化，根据血钠血钾情况调整补液速度，包括液体中糖、盐的构成比例及补钾的量糖尿病低血糖症低血糖定义：血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）诱因过量胰岛素或口服降糖药剧烈活动或过量饮酒饥饿或进食量减少2型糖尿病早期餐前反应性低血糖糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如胰岛细胞瘤等低血糖临床表现交感神经兴奋：多汗、心悸、乏力、饥饿、四肢发冷中枢神经抑制：意识模糊、语言障碍、神智不清、躁动、血压下降、瞳孔改变特殊低血糖表现黎明现象：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之间显著上升。——调整胰岛素用量苏木杰现象：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。——睡前加餐减少晚餐前胰岛素治疗口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意低血糖护理如出现症状，立即测CBG，确定为低血糖密切观察生命体征及神智变化，神志清楚者，嘱进食甜食或糖水神志不清楚者，静脉推注50%葡萄糖，直至症状缓解，神志转清保持患者衣服清洁干燥，如出汗严重者及时更换衣服。指导病人早期发现低血糖症状，及时采取措施。避免空腹运动，外出时携带糖果低血糖的危害心血管系统：心率增加、脉压增加、心肌缺血、心梗、心绞痛、脑细胞损害自我神经功能调节紊乱眼压下降导致眼球视网膜破裂出血一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处项目酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷诱因感染，中断糖尿病治疗、胰岛素用量不足等多为老年人，有限制饮水、失水、感染、摄入高糖或有升糖作用的药物史多有心、肝、肾疾病，有感染、缺氧、饮酒或大量使用降糖灵史多有使用过量降糖药物，用药后延迟进食或过度体力活动史起病慢（2～3天）慢（数天）较急急（数小时）症状体征厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等神志运动障碍，躁动、抽搐、瘫痪、幻觉等厌食、恶心、气短、昏睡及伴随疾病的症状饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖、眩晕等等呼吸深大，有酮味多正常深大正常皮肤干燥、失水干燥、失水失水苍白、潮湿、多汗尿酮体（＋）～（+++）（－）～（＋）（－）～（＋）（－）血糖显著升高显著升高，多高于33mmol/L正常或升高显著降低血Na+降低或正常正常至显著升高降低或正常正常CO2CP降低正常或降低降低正常血浆渗透压正常或稍升高显著升高，＞350mmol/L正常正常