内科常见病症的急诊处理

发热指体温≥37.4℃（口腔），高热指体温≥39.1℃。常见病因分急性感染性、急性非感染性和原因不明的急性发热。热程在2周以内的发热为急性发热。急性高热的常见病因急性感染性疾病病毒性感染：占感染性发热的11.0%－17.1%。支原体、衣原体、立克次体感染：螺旋体感染原虫、蠕虫感染细菌性感染：急性高热的常见病因急性非感染性疾病结缔组织疾病：变态反应性疾病；过敏性疾病；中枢神经性发热；创伤、烧伤、手术后吸收热；肿瘤性疾病；内分泌及代谢性疾病；栓塞性疾病；药物热；其它如热射病等。急性高热的常见病因原因不明的急性发热病毒性感染：夏秋季节多见，多见于年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常发现，除外急性器质性疾病。急性高热的诊断发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织和过敏反应性疾病、血液病及恶性肿瘤、组织坏死及其他如重度脱水；甲亢危象；痛风发作；中枢性高热；中暑。1.病史既往史、服药史、流行病史2.症状①畏寒，寒战，出汗，盗汗。②食欲减退。③全身不适，疲乏。④头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。⑤易怒，意识状态改变。3.体征①体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。②头颅五官颅脑外伤证据，瞳孔。③颈部甲状腺，脑膜刺激征。④肺部呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。⑤心脏心率，奔马律，心脏杂音。⑥腹部腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。⑦皮肤四肢淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。⑧神经系统意识状态，局灶体征。急性高热的诊断辅助检查(一)基本检查1．准确，多次测量体温。2．血常规(全血细胞计数)。3．尿常规。4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查1．电解质，肝肾功能，血糖。2．血培养。3．血沉。C-反应蛋白。4．腹部B超。5．头颅CT和(或)腰椎穿刺(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。急性高热的处理原则：在查找病因的同时，予以积极降温和对症处理，对生命体征不稳定的患者应在动态观察体温的同时立即开展经验性的治疗。（一）快速评估；常规检查神志状态及生命体征，当患者出现神志改变、呼吸窘迫和血流动力学不稳定时，应立即给予监护、建立静脉通道、实施气道管理、补液及氧疗，必要时给予呼吸机支持治疗。发热患者应动态监测体温，对体温持续高于41℃的患者需立即退热治疗。急性高热的处理（二）急诊处理1、解热治疗立即退热：（1）适应症：高热、高温中暑、高热伴休克或心功能不全，儿童和恶性肿瘤等特殊人群。（2）方法：物理降温（冷、温水擦浴）和使用非甾体类抗炎药物（对乙酰氨基酚口服、退热栓剂塞肛）。（3）注意：大量出汗致血容量不足，血压和神志改变。2、抗生素治疗：（1）对既往体健出现危及生命的急性发热患者，应考虑到各种感染所导致的感染性休克、脓毒症；（2）老年或伴有慢性基础疾病的患者出现急性发热，多为呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤软组织部位的重症感染性疾病。3、对症治疗：休克——液体复苏、血流动力学监测、使用血管活性药物；气道堵塞——人工气道；高热惊厥或谵妄——镇静药物：地西泮、苯巴比妥。4、病因治疗发热的处置【留观】1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者(1)高龄患者。(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院】I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热射病患者。4．怀疑药物热患者。5．发热基础疾病需要住院。6.脓毒症收入ICU【隔离】怀疑传染性疾病应及时隔离。昏迷是一种最为严重的意识障碍。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。昏迷按严重程度可分为浅、中、深昏迷三级。（一）浅昏迷：对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显变化。（二）中昏迷：角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变。（三）深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运作6呼唤睁眼3回答错误4刺激能定位5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4不能睁眼1仅有声叹2刺激时屈体3不能言语1刺激时过伸2刺激时无活动1昏迷的常见病因以颅内外疾病分类颅内疾病：脑血管病、颅内占位、颅内感染、颅脑外伤、癫痫大发作颅外疾病：系统性疾病（继发性脑损害）：肝性脑病、肺性脑病、胰性脑病、肾性脑病（尿毒症、透析性脑病）、心性脑病（心跳停搏、心肌梗死、严重心律失常）内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、粘液性水肿昏迷、肾上腺危象、糖尿病相关性昏迷、低血糖昏迷。物理性缺氧性损害：中暑、触电、淹溺。电解质紊乱、水酸碱平衡失调中毒性脑损害：感染中毒，药物、农药、金属、有害气体、有害溶剂中毒等。昏迷的诊断昏迷的确定、昏迷程度的确定、昏迷原因的确定原则：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，行心电图检查，了解基本情况后，再进行有序检查病史：起病过程体检：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、瞳孔、脑膜刺激征、瘫痪化验：三大常规、血糖、血氨、电解质、肝肾功能测定，血气分析，呕吐物测定。头颅CT或MRI昏迷的处理1.基本治疗。（1）开放气道、维持呼吸循环功能。（2）患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。（3）严密监测生命体征。（4）外伤患者要注意保护颈椎。（5）快速检测血糖，如有低血糖予高糖治疗。2.支持治疗。（1）伴有颅高压表现时予以脱水治疗。（2）伴有高热的昏迷患者应给予降温治疗。（3）伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。昏迷的处理3.病因治疗。（1）一氧化碳中毒者，立即搬离现场，吸氧，有指征者给予高压氧治疗。（2）药物中毒者，可将活性炭（最好在服毒后1h内给予1－2mg/kg）稀释后注入鼻胃管内。4、请相关科室急会诊(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。昏迷的处置【留观】所有急性意识障碍者均应留观。【住院】1．昏迷患者一般需住院治疗。2．下列患者可能例外(1)癔病发作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。3.昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入ICU治疗。一般认为，24小时出血量不足100ml为小量咯血，100~500ml为中等量咯血，多于500ml或一次大于400ml为大量咯血。咯血的常见病因呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死全身性疾病血液病：白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病：流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病：系统性红斑狼疮其他：气管或支气管子宫内膜异位症咯血的诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因1）病史性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。咯血的诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因2）伴随症状和体征咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。咯血的诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因3）急诊检查动脉血氧饱和仪监测血氧，判断有无缺氧和通气不足。血常规、肝功能、肾功能、心电图如有条件立即行支气管镜检查，可明确出血部位，并可对出血部位行局部止血治疗。病情稳定患者行痰检查，鲜红色、泡沫样、碱性为支气管肺内出血，与口咽、鼻、消化系统出血相鉴别。影像学检查：胸部平片对咯血诊断意义重大，必要时可行胸部CT检查，提高对胸部肿瘤、支气管扩张等疾病的诊断。支气管动脉血管造影，明确出血部位，必要时栓塞治疗。咯血的处理1.绝对卧床，体位引流，避免气道梗阻。2.高流量吸氧。3.适当镇静治疗。4.剧咳者适当止咳，但窒息者禁用。5.建立静脉通道，维持循环稳定。6.酌情使用止血药物。咯血的处置【会诊】咯血患者应入急诊监护室抢救，严密监测病情变化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克。对于内科保守止血治疗无效的患者，及时请相关科室（胸外科、呼吸内科、介入治疗科等）会诊。【留观、住院】1、病因明确的咯血，急诊抢救后出血停止，转观察室进一步观察治疗或转原发病相应的专科病房（呼吸科、血液科、结核病医院等）住院治疗。2、病因不明的咯血，急诊抢救后出血停止，原则上转呼吸内科病房住院系统诊治。呼吸困难的常见病因1.生理性剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。2．肺源性肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3．心源性心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4．梗阻性气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。呼吸困难的常见病因5．神经源性脑外伤、脑血管病、脑炎等原因造成呼吸中枢受影响。6．神经肌肉性格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。7．血液性大出血。严重贫血。8.化学性糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。9．中毒性安眠药、吗啡中毒。10.精神性过度通气综合征。叹息样呼吸。呼吸困难的诊断要点：详细询问病史、迅速明确有无呼吸衰竭(一)基本检查动脉血气分析。胸部x线片。心电图。血常规(全血细胞计数)，尿常规，血电解质，肾功能，血糖，心肌酶，肌钙蛋白三合一。血凝四项，D－二聚体，BNP。颅脑及胸部高分辨CT。(二)备选检查肺功能测定，支气管镜，肺放射性核素扫描、肺血管造影。心脏彩超。痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析。颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜。呼吸困难的处理1.基本处理。（1）保证气道通畅。（2）吸氧。（3）必要时机械通气。（4）心电、血压、血氧监测。（5）建立静脉通路，补液。呼吸困难的处理2.病因治疗。（1）心源性肺水肿。①利尿治疗。②扩血管治疗。（2）哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病。①扩张支气管。②合并感染者给予抗感染治疗。（3）急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征。①给氧，必要时机械通气。②去除诱因。（4）重症肺炎，吸入性肺炎。①给氧，必要时机械通气。②抗感染治疗。呼吸困难的处理2.病因治疗。（5）张力性气胸。①胸腔穿刺抽气。②胸腔闭式引流。（6）气道异物。①手法解除气道梗阻。②必要时环甲膜穿刺，气管切开。（7）神经肌肉疾病。①给氧，呼吸衰竭患者机械通气。②注意呼吸道管理。③病因治疗。呼吸困难的处置【留观】呼吸困难患者均须留院观察。【住院】1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。2．心脏，血流动力学不稳定者。3．基础疾病需要住院。急性冠脉综合征的病因及病理生理改变冠状动脉痉挛或冠状动脉内斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠脉血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。急性冠脉综合