心电图诊断心肌缺血

心电图诊断心肌缺血兰大一院心脏中心吴增颖一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临床：心绞痛心电图：缺血改变冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状冠状动脉造影及血管内超声–确诊的重要手段–已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供导致缺血的结构基础冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现提供心肌缺血的间接证据心脏前观心脏后观冠状动脉解剖-冠脉开口一般概念冠状动脉供血特点：1、左室射血10％进入冠状动脉2、收缩期1／3，舒张期2／3冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5~10%舒张期灌注占2/3收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。骨骼肌0.2ml/100g大脑6.0ml/100g心肌6~8ml/100g冠状动脉供血左室血供冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁冠状动脉供血室间隔血供冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支前乳头肌右冠状动脉冠状动脉供血窦房结血供60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉冠状动脉供血比例左室供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。正常值：5~6计算公式：：最大血流量静息血流量缺血及症状：2.6可以出现症状缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialischemia）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响缺血心电图的经典实验特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复缺血心电图的经典实验特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性3、除极不受影响ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆缺血心电图的经典实验特点：1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）心肌缺血的心电图基本表现心肌梗死心绞痛Q波非Q波劳力性变异型缺血T↑↓↓↓↓↑损伤ST↑↓↑↓↑坏死Q＋———心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时～数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波心肌梗死（3）近期：数周～3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波心肌梗死心肌梗死的心电图定位Q波：透壁性非Q波：非透壁性ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB﹤正常上限的2倍ACS病理生理斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5V2V4V6前壁心梗V1V2V3V4后壁心梗前间壁心梗心房梗死如ECG导联出现P波增大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联P-R段压低0.5mV，V5、V6导联P-R段抬高0.5mV伴有房性心律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交界心律，均应高度提示为心房梗死。以合并束支传导阻滞为表现类型的AMI的ECG当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI:（1）V4～V6导联出现q波，不论其q波如何窄小。（2）V5、V6导联S波。（3）V5、V6导联QRS波群振幅显著减小。（4）V1～V4或V2～V6导联呈QS形。（5）V1～V5导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。（6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。（7）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、22.2%，出院后8年生存率仅为20%。右室梗死（RVI）早期表现为右胸导联ST段抬高≥0.05mV或右胸导联普遍ST段抬高≥0.05mV及ST段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒置。当V1～V2呈高T，V5～V6T平坦时，V2～V6T0.5mV时，为正后壁心肌梗死（DPAMI）。鉴别诊断早期复极综合征心包炎预激综合征心肌病脑血管意外脑血管意外脑血管意外CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别CVA型AMIT波倒置导联分布广泛局限于数个相关导联T波形态宽大畸形，双肢不对称多呈冠状TQT间期明显延长轻度延长U波明显一般不明显病理性Q波和ST段罕见常见抬高血清CK-MB罕有升高几乎均升高心电图诊断心肌缺血的评价敏感性高特异性强小结心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血谢谢！