西医药理学第九章 抗癫痫药

2020/1/20西医药理1第九章抗癫痫药2020/1/20西医药理2癫痫：神经系统的慢性疾病•病因：遗传(原发性)；脑损伤（继发性）•病机：脑组织病灶内的神经元产生突发性的异常高频放电，并向周围正常组织扩布，引起短暂的大脑功能失调。•药物作用方式：一是降低病灶神经元的兴奋性，减弱或防止异常放电；二是降低病灶周围正常脑组织的兴奋性，防止异常放电的扩布。•发作类型:2020/1/20西医药理3分类发作的类型特征局限性发作单纯局限发作意识不消失，局部痉挛复杂局限性发作意识消失,自动症，也叫精神运动性发作单纯局限发作继发为全面性强直阵挛性发作全身性发作失神发作也叫小发作，突然意识短暂消失强直阵挛性发作也叫大发作，意识消失全身强直性、阵挛性抽搐肌阵挛性发作突然、短暂、快速的肌肉收缩癫痫持续状态通常指大发作持续状态，反复抽搐，持续昏迷。癫痫的分类2020/1/20西医药理42020/1/20西医药理51.大发作：患者突然意识丧失、发出尖叫、跌倒在地、先全身强直性惊厥，呼吸暂停、面色青紫，后转为阵挛性惊厥，口吐白沫、持续数分钟，继而昏睡、EEG呈高幅棘慢波或棘波。病人连续发作、持续昏迷称为癫痫持续状态。2.小发作（失神性发作）：患者突然意识丧失、双目凝视、动作中断、手中持物落地、维持5～20秒、EEG呈弥漫性慢棘波，3次/秒。无抽搐发生。多见于儿童。癫痫发作类型2020/1/20西医药理63.精神运动性发作：患者突发意识模糊、伴无意识动作（舞嘴弄舌、扭动手腕）、EEG呈高幅慢波或多型棘波。患者神志逐渐清醒后，对发作情况毫无记忆。4.局限性发作：患者神志清楚、表现为一侧面部或肢体抽搐或感觉异常，如发麻，触电或针刺感。如果抽搐发展到对侧时，则意识丧失，全身抽搐如大发作。2020/1/20西医药理7二、常用的抗癫痫药物：苯妥英钠苯巴比妥卡马西平(酰胺咪嗪)丙戊酸钠乙琥胺地西泮2020/1/20西医药理8【体内过程】碱性强，不宜i.m，口服吸收慢而不规则，癫痫持续状态可i.v。经肝药酶灭活。血药浓度个体差异大，应根据疗效和毒性调整剂量。苯妥英钠(大仑丁)2020/1/20西医药理9【作用机制】1.阻滞神经细胞膜上的Na+通道，减少Na+的内流，稳定神经元的膜电位，降低其兴奋性。从而阻止了病灶放电向周围正常组织的扩散。2.抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABA-R，增强GABA作用，Cl-内流超极化。具有膜稳定作用。降低细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，减少Na+和Ca2+的内流，延缓K+外流，从而延长不应期，稳定细胞膜，降低兴奋性。2020/1/20西医药理10【临床应用】1、抗癫痫：为治疗大发作、单纯局限性发作的首选药；对精神运动性发作有效；小发作无效且增加发作次数。2、外周神经痛：用于三叉神经痛、舌咽神经和坐骨神经痛。3、抗心律失常：主要用于治疗强心苷中毒所引起的快速性室性心律失常2020/1/20西医药理11【不良反应】1.局部刺激（pH=10.4）本药局部刺激性较大，口服可引起恶心、呕吐、食欲减退，腹痛等胃肠道症状，宜饭后服用。iv易致静脉炎。可由唾液分泌久用可致牙龈增生。为胶原代谢改变引起结缔组织增生所致，多见于青少年。经常按摩牙龈可减轻。2020/1/20西医药理122.神经系统反应过量可致小脑前庭系统功能失调，出现眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤等（毒性反应）3.造血系统反应:久用易致巨幼红细胞性贫血、粒细胞↓，血小板↓，再障。为叶酸吸收及代谢障碍所致，用四氢叶酸防治。定期检查血象。4．其他常见药热、皮疹等过敏反应。长期使用可致低血钙，必要时应用维生素D预防。致畸、淋巴结肿大、肝功能损害等2020/1/20西医药理13卡马西平（Carbamazepine）临床应用：1、广谱抗癫痫药。对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差。2、对锂盐无效的躁狂症有效。3、对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛），其疗效优于苯妥英钠。2020/1/20西医药理14作用机制：与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞Na+、Ca++通透性，提高放电兴奋阈值，也可阻止放电扩散，提高脑内GABA浓度增强其抑制。不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。2020/1/20西医药理15苯巴比妥对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。扑米酮（primidone）中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。2020/1/20西医药理16乙琥胺（ethosuximide）小发作首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞↓丙戊酸钠（SodiumValproate）属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。注意查肝功能，致畸。机制：抑制GABA代谢，增强GABA功能。苯二氮卓类地西泮癫痫持久状态首选（iv）。硝西泮、氯硝西泮艹主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选2020/1/20西医药理17抗癫痫药物应用的一般原则一、正确选药大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等癫痫持续状态：地西泮首选（iv）精神运动性发作：卡马西平、苯妥英钠等小发作：乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。混合性发作:联合用药或广谱抗癫痫药2020/1/20西医药理18抗癫痫药的选用控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。精神运动性发作，卡马西平是主药。小发作选乙琥胺，持续状态推安定。2020/1/20西医药理19二、剂量个体化抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。2020/1/20西医药理20三、长期、规律用药抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，停药太快，可导致癫痫持续状态。一般说，用药时间应持续至完全无发作3-4年。大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。2020/1/20西医药理21四、过度式换药癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。五、定期检查神经系统、血常规、肝肾功