内科学――高血压

第六章高血压（Hypertension）第三篇循环系统疾病掌握：高血压的诊断标准（包括分级）、分类、临床特点、鉴别诊断、常用降压药物分类及用法熟悉：本病各临床类型的诊断和治疗要点了解：本病的危险因素、发病机制、流行病学特点讲授目的和要求1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容流行病学特点患病率随年龄增长而升高女性在更年期前患病率略低于男性，更年期后迅速升高，甚至高于男性高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高两个比较显著的特点1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。我国高血压人数约为2亿知晓率、治疗率、控制率低合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中人群特点1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容病因：高血压是一组异质性疾病，病因不尽相同遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：饮食摄盐过多：主要见于盐敏感的人群钾摄入与血压呈负相关多数认为低钙与高血压发生有关高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高噪声其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病因高血压发病的重要危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄性别遗传因素膳食高盐、低钾长期超量饮酒超重、肥胖长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制病理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化促进动脉粥样硬化病理心脏左心室肥厚扩大、心衰脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞肾脏肾小球纤维化、萎缩肾小动脉硬化动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死肾功能衰竭病理视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容临床表现症状（不一定与血压水平有关）大多无明显症状可有头晕、头痛、视力模糊疲劳心悸鼻出血等体征血压升高A2亢进收缩期杂音收缩早期喀喇音颈部或腹部血管杂音恶性或急进性高血压病情进展急骤舒张压持续≥130mmHg肾脏损害突出治疗不及时多死于肾衰或心衰高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病并发症高血压脑病机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿症状：出现颅内压增高的临床表现脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容实验室检查常规项目血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图特殊检查动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，诊断为高血压患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压高血压定义确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断性评估注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻）140～159和/或90～992级高血压（中）160～179和/或100～1093级高血压（重）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压水平的定义和分类心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况影响高血压患者预后的因素心血管危险因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸10mol/L中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险水平分层1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制肾实质性高血压治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建、肾移植、肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状、血压轻、中度升高原发性醛固酮增多症实验室：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素升高），超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法主动脉缩窄1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.实验室检查6.诊断标准7.鉴别诊断8.治疗主要内容缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005《中国高血压防治指南》高血压的危害肾功能不全治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预提出了高血压是“心血管综合征”的概念每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治