脑外科护理查房

脑外科护理查房1127床高明付，患者男，44岁，因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.2111:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷，具体时间不详，醒后感头痛头昏不适，反复呕吐胃内容物数次，无二便失禁。入院时神志嗜睡，双瞳等大等圆光敏，左耳道有活动性出血，枕部皮肤肿胀，舌质红苔薄白脉弦。否认既往史，否认高血压心脏病史，否认食物药物过敏史。患者目前神志清，双瞳等大等圆光敏，纳食差（减少），夜寐欠沉，主诉头痛头昏，小便自解，大便正常。根据病人当日情况进行修改主要阳性辅助检查：09-21ＣＴ：双侧额颞中部硬膜下血肿双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成蛛网膜下腔出血右侧枕骨骨折、颅底骨折09-22ＣＴ：双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收，血生化肌酸激酶980.00U/L↑09-23钾3.46mmol/l↓氯93.50mmol/l↓磷0.69mmol/l↓09-24小三阳（乙肝）09-25CT：双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收09-28白细胞11.4×109/l↑中性粒细胞77.2％↑主要用药：予以（甘露醇+速尿）脱水，（止血敏+止血芳酸）止血，（神经节苷+尼膜同+依达拉奉）营养脑神经改善脑血管痉挛营养支持（复方氨基酸）护理诊断09-21㈠有窒息的危险：与反复呕吐有关㈡不舒适：头痛与气血运行不畅，髓海失养有关㈢潜在并发症：颅内压增高与颅内损伤、出血有关㈣潜在并发症：颅内感染与颅底骨折、脑脊液耳漏有关09-23㈤水电解质紊乱与禁食、呕吐甘露醇脱水有关09-24㈥体温过高T38.4℃与损伤有关㈦睡眠形态紊乱失眠㈧生活自理能力缺陷㈨营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关㈩有受伤的危险与意识障碍及疾病导致躁动不安有关护理措施㈠有窒息的危险：与反复呕吐有关1、禁食。2、将病人去枕平卧头偏向一侧，防止误吸。3、及时清除口鼻分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅。4、观察病人呼吸的节律、频率和脉氧饱和度。5、若病人出现烦躁不安、紫绀和呼吸困难，应及时处理。㈡不舒适：头痛与气血运行不畅，髓海失养有关1、有效降低颅内压：遵医嘱使用脱水药物，注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶。3、情志护理：避免对病人的情志刺激，使病人保持平和乐观的心态。4、生活起居护理：病室温湿度适宜，避免噪声、脏乱、空气窒闷等环境因素加重头痛。5、避免头痛加重的因素，如咳嗽，打喷嚏等。㈢潜在并发症：颅内压增高与颅内损伤、出血有关1、抬高床头15°-30°，维持正确卧姿。2、每小时监测病人的意识、瞳孔、生命体征的变化情况，观察头痛的性质、程度及持续时间，是否伴有呕吐并注意呕吐物的性质。3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并充分给氧。4、控制体液输入量，成人每日输液量不超过2000ml，可以进食的病人应减少饮水量，但应保证尿量每日不少于600ml。5、及时准确地使用脱水剂，250ml甘露醇要求在20-30分钟内滴完。6、防止便秘，不可用力排便，可每日顺时针方向摩腹，必要时给予缓泻剂或低压低流量灌肠，禁忌高压灌肠。㈣潜在并发症：颅内感染与颅底骨折、脑脊液耳漏有关1、病人取患侧卧位，抬高床头20°-30°，维持此位直至漏停后3-5日。2、枕上垫无菌巾，保持清洁、干燥。3、及时清理耳鼻污垢，用生理盐水棉球擦洗，酒精棉球消毒。4、耳鼻处放无菌松软干棉球，浸透要及时更换，观察脑脊液漏出量和性质。5、耳道禁堵塞、冲洗、滴药，禁擤鼻涕、屏气、咳嗽、喷嚏。6、观察体温，每6小时1次，至脑脊液漏停止后3天，若体温仍异常，及时查找原因，遵医嘱用药。㈤水电解质紊乱与禁食、呕吐甘露醇脱水有关1、准确记录出入量、血电解质浓度变化。按医嘱及时送检血标本，重视电解质、血红蛋白等化验结果。2、严密监测心率和心律，必要时心电监护。3、严密监测肌张力、意识及感觉的变化，记录每小时尿量。4、及时补钾。掌握补钾的注意事项：①、见尿补钾，每小时尿量30ml以上②、补钾浓度不超过0.3%③、补钾总量6-8g，在心电监护下补钾④、输入速度宜慢，成人每分钟不超过60滴。5、多食含钾较高的食物，如香蕉、牛奶。㈥体温过高T38.4℃与损伤有关1、维持室内空气流通，调节室温至20-25℃，减少被服。2、给予物理降温，如温水擦浴、冷敷，30min后复测体温。3、观察病人体温变化，每天4-6次，必要时随时测量。4、观察伴随症状、体征和白细胞数的变化。5、遵医嘱合理使用降温、抗感染的药物，观察药物疗效及病人反应。以下由实习生补充㈦睡眠形态紊乱失眠1、提供适宜的睡眠环境，温湿度适宜，保持环境安静，避免强光、噪声等不良刺激的影响。护理人员进行操作时应做到四轻。2、指导病人建立有规律的作息制度，养成良好的睡眠习惯。3、情志护理：保持心情舒畅，避免过度紧张、兴奋、焦虑等不良情绪刺激，睡前不与人进行长谈或谈刺激性话题。4、饮食护理：晚餐不宜过饱过饥，宜进食清淡、易消化的食物。病人气血不足，可适当进补红枣莲子粥、山药莲子粥等补气补血之品。5、对症处理：耳穴埋籽，埋于心、脑、神门。㈧生活自理能力缺陷1、主动给予患者帮助，做好晨、晚间护理工作。2、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。3、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。4、协助洗漱、更衣、床上擦浴等。5、在病情允许下，鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。㈨营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关1、给予易消化高热量，营养丰富的流质或半流质饮食，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。3、遵医嘱给予止呕，止泻，促进消化。4、告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。5、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。㈩有受伤的危险1、拉好床栏，以防坠床，必要时专人守护。2、适当约束，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以约束后能容纳1个手指为宜。3、遵医嘱适当使用镇静药，并观察用药效果。4、5、剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。