不明原因肺炎病例调查表

附件3不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.学习或工作单位：8.联系电话：(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行服药，则服药种类：3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4．病例的报告单位(具体到科室)：4.1联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:4.2网络直报时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:□发热：体温(范围)℃持续时间:□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现(描述)：4.血常规：第1次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第2次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第3次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1.病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2.发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1：联系方式：病例2：联系方式：病例3：联系方式：3.病例发病前14天接触动物的情况：（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？□是□否（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？□是□否（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？□是□否（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是□否（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是□否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是□否）4.病例是否有下列高危职业史？（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否（3）未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？□是□否（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否五、密切接触者情况（可另附表）姓名性别与患者关系联系电话六、最终诊断情况1.最终诊断：人禽流感：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例SARS：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）2.诊断单位:调查单位：调查者签名：调查时间：□□□□年□□月□□日