三甲与PDCA及QCC

新一轮三甲与PDCA及QCC创三甲培训资料内容•新一轮医院评审的特点•PDCA介绍•QCC介绍患者安全医疗质量安全管理与持续改进护理管理与质量持续改进质量与安全第三章第四章第五章运行指标质量与安全指标医院绩效第七章日常统计学评价坚持医院公益性医院服务医院管理医院管理第一章第二章第六章服务与新一轮医院评审的特点3（一）全新的指导原则坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则；坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针；以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以病人为中心”。——引自卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）编制说明4新一轮医院评审的特点医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平转变发展方式转变管理模式转变投资方向实现三个转变和三个提高5从规模扩张型转向质量效益型从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理——引自卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）编制说明（一）全新的指导原则新一轮医院评审的特点通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高效率提高质量提高待遇6通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效实现三个转变和三个提高——引自卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）编制说明以临床路径为抓手加强医疗质量管理（一）全新的指导原则新一轮医院评审的特点1、新评审明确要求医院开展自评工作2、自评的核心在于质量与安全的持续改进3、自评的关键在于全员行动、全程管理、全面质量4、自评不是着眼于评比和评优，而是医院质量与安全持续改进、整体管理水平不断提升的有效途径和手段7评审工作方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”（二）全新的评价理念----引入自我评价（自评自建）理念新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点（三）全新的标准设置方法此次评审标准的制定及条款设置，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制定、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。PDCA循环,又名“戴明环”89（三）全新的标准设置方法遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点（四）自评要求（大系统、子系统的不断持续改进）•提交评审申请材料前•要求：应当开展不少于6个月的自评工作PDCA来源•PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环•PDCA定义如下：•P-PLAN：计划•D-DO：执行•C-CHECK：检查•A-ACTION：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。PDCA-科学的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析现状找问题3、原因分析4、措施计划5、对策实施落实责任人，实施方法实施步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算2、找原因大循环套小循环举例•科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。PDCA循环的特点•一、周而复始•PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行•一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。•持续改进无止境。PDCA循环的特点•二、大环带小环•类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。•等级医院评审标准-----医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，各个专项的持续改进，是子体系的改进，是小环。PDCA循环的特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进行落实整改，反馈（原始资料的整理）6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化8、遗留的问题进入下一个PDCAPDCA如何操作（简单）•发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人投诉、医疗纠纷发现）•进行反馈、整改（医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需要一致）•设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录，需要协调一致。•效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示）•不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科、护理部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录P-plan•分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任，三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因•列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧，处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检验科危机值管理落实不到位的原因分析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例次百分比危机值管理不到位原因分析根据所分析的原因制定整改的目标和计划•目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。计划•针对前述的三个最主要可控制因素制定：1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的困难，作好会议记录(原始资料的积累)计划•临床医师未引起足够的重视医务科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划•流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录C-check•检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。A-action•总结经验：•比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：0%2%4%6%8%10%12%1整改前漏报率整改后漏报率危机值引起的纠纷占总的纠纷比例PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷•遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。QCC活动课程大纲：一、QCC概述二、QCC推行步骤三、QCC案例一、QCC概述QCC起源•QCC活动起源于20世纪50年代的日本。在日本，每年的十一月被定为全国“质量管理小组月”。在这个月里，日本大力促进和强调质量控制和质量管理小组活动；世界上也没有哪一个国家能如此频繁地召开四级年度质量控制大会：各公司总裁、经理、领班和消费者参加。•自从石川馨教授于1963年组织了第一次QCC大会后，每年大约有200场质量管理小组大会在日本召开，参加的人数超过五万，提交的质量管理小组报告达四千份以上。在日本科学家和工程师协会登记注册的质量管理小组数目超过了一百万个。每个质量管理小组每年平均会提出七十份改善建议。未在日本科学家和工程师协会注册登记的公司数目可能是已登记的质量管理小组数目的三倍。正是这种质量管理小组活动推动日本成了一个质量大国。QCC定义：•QCC:QUALITYCONTROLCYCLE•(品质管理循环圈)•QIT:QUALITYIMPROVEMENTTEAM•(质量改进小组)•QCC/QIT品质管理循环圈指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动的组织。QCC/QIT的目的•QCC/QIT的目的：–通过创新来增加医院生存竞争力；–通过持续改善来增加医院生存竞争力；–通过问题解决来增加医院生存竞争力。•从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。•竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成本。•所以QCC的重心在：–提升医疗技术和服务质量；–制定更合理的流程；降低医院不安全因素的存在。QCC的努力方向•创新：在于突破以往的各项格局，创新性的提出更合理的流程，医疗质量提升的方法。•持续改善：在原有的基础上，努力的不断予以优化，以更高的医疗质量及流程达到更好的医疗服务水平。•问题解决：在每次出现问题时，都能迅速的采取纠正以及纠正措施，防止事态的恶化。QCC小组的类型服务型：由科室一级的员工组成，以提高医疗服务质量，推动服务工作标准化、程序化、科学化、提高经济效益和社会效益为目的。PDCA-科学的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析现状3、原因分析4、措施计划5、对策实施6、检查效果7、标准化8、今后打算2、目标建立ap定位ea