郝万山伤寒论病案

学经典记病案《伤寒论》郝万山（北京中医药大学）一、麻黄连翘赤小豆汤：①夜间荨麻疹、瘙痒、脉浮；②急性肾小球肾炎，头面浮肿、脉浮；③急性黄疸性肝炎，面黄如橘皮色、瘙痒、脉浮。“不一定感冒表证才有脉浮”。（刘渡舟治验）二、外散表寒，内化食滞治疗小儿发热不退，舌苔黄腻。（郝万山治验）三、栀子豉汤治疗热邪留扰胸膈而作喘，患者每于五一而发病，十一而愈，因大渴后饮冷而致。方以焦栀子15g淡豆豉15g（北京东直门医院宋孝至教授治验）四、柴胡桂枝甘姜汤：口渴、便溏、心情不舒（肝郁脾阳虚）五、小柴胡汤合小陷胸汤治疗河北某化工厂毒气伤（呕而发热者，小柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。）六、桂枝汤加葛根汤（桂枝10g芍药15g葛根30g）治颈肩肌肉紧张综合征、颈椎病效果明显。可加祛风湿药如威灵仙10g秦艽10g，鸡血藤30g。（郝万山）七、桂枝加厚朴杏子汤治疗小儿面白、舌质淡、发热、咳喘反复发作虽用麻杏石甘汤加银花、连翘、芦根但易反复案例一周效佳，后从未发作。（任应秋）八、桂枝新加汤治疗产后身疼痛，生姜量应大一些，属营血不足，肌肤失养。而气血不足，内脏失养的可用八珍汤、人参养荣汤。（刘渡舟治验）九、小青龙汤主治的痰饮证为“咳吐大量泡沫痰，入盂化水”（寒饮射肺）。面部胖肿，为水气盛的表现；面色黧黑为水气盛；面部色素沉着为水斑。秋燥的咳嗽吐的白色泡沫痰，量较少。不可久用，以防伤阴动血；缓解后以苓桂剂善后。十、细辛不过钱之说，最早见于南宋陈承《本草别说》，现已佚失。《证类本草》引《别说》的话说“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死”。《本草纲目》引用陈承的话说“细辛若单用末，不可过一钱”北京阜外医院以麻黄附子细辛汤冶疗病窦综合征用细辛15~30g。细辛含黄樟醚，是一种致癌的成分，故不能常用久用。十一、汉代的度量衡与现代的换算班固《汉书·律历志》“千二百黍重十二铢，两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石”。汉1斤=250克，1两=15.625克；“千二百黍实其龢，合龢之为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛”。1合=20毫升，1升=200毫升，1斗=2000毫升。一黍为分，“十分为寸，十寸为尺，十尺为丈，十丈为引”。1寸=2.3厘米，1尺=23厘米。晋时，6铢=1分，4分=两。麻黄汤中杏仁70枚（去皮尖）重约28克。麻黄汤中一次治疗剂量：麻黄15克、桂枝10克、甘草5克、杏仁7克，与今天的量相近。粳米1升约合现在的180克，半夏半升约合现在50克，五味子半升约合30克，厚朴1尺约15克。五苓散1寸匕约5、6克重。桃仁100粒称重30克，杏仁100粒称重40克，枳实1枚18克，附子1枚20克，大附子1枚25克，野生乌头1枚5克，甘遂末1钱匕约1~1.5克。十二、五苓散原方剂量应为：泽泻30g猪苓18g白术18g茯苓18g桂枝12g可用来治疗脑积水，可做成散剂，长年服用。（郝万山）十三、胃虚水停证：胃虚水停证是由于胃气虚，水停胃中是在患太阳表证期间饮水过多。主证：心下悸、胃脘部悸动不宁（胃阳和水邪相搏所致）、上腹部有振水声、口不渴、小便利，手足厥冷。用茯苓甘草汤（生姜用量最多）治之。十四、郝万山运用桃核承气汤治疗病案：1.患女，22岁，每次来月经前烦躁自己不能控制、大便干、月经不定期、色暗有块，口苦，多家医院诊断为周期性精神分裂症而治疗效果不明显。予月经前给予桃核承气汤，经后给予益气、养血及化痰之品，调理6个月经周期而愈。2.患者术后排气但不大便，伴烦躁如狂，予桃核承气汤一剂而愈，排出大量污浊粪便，奇臭无比。十五、抵当汤治疗脑血管瘤，做成散剂口服半年而愈。CT复查瘤体消失。十六、五苓散合桃核承气汤治疗神经性膀胱或膀胱炎经抗生素治疗后后遗症等症见尿急、尿频、尿痛，少腹急结，大便干，舌质红苔黄等。（合方治难症）十七、实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。十八、补心阳用桂枝、甘草；补肾阳用附子、干姜；补脾阳用甘草、干姜。十九、阳虚易生痰、饮、水。二十、奔豚汤治疗:郁火上冲用奔豚汤；水邪上冲用苓桂剂；寒气上冲用桂枝加桂汤。廿一、水液的输布代谢正常生理功能需要：肾阳的温煦，脾阳的运化，心阳的镇摄作用来完成。廿二、苓桂枣甘汤治脐下心动悸，无论胖瘦，不论是腹主动脉搏动，还是腹直肌跳动均效（欲作奔豚），也可治已发奔豚。张仲景在《伤寒论》中凡是见到脐下悸动或脐上悸动者，都不用白术；因白术有补气与升提的作用，为仲景的用药方法。仲景用量:茯苓40g桂枝20g大枣5g甘草10g；甘澜水也叫劳水，科学依据无从考证。苓桂术甘汤亦可治疗奔豚发作。廿三、苓桂术甘汤可用来防治老年人素体慢支、心功能不全者，多在秋冬季节服药，对于预防心衰有很好的疗效。刘渡舟常服之。廿四、《神农本草经》云：“芍药利小便，利膀胱”桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确有利水、利小便的作用。陈慎吾老中医曾治一女病人，低烧不退、小便不利、下肢浮肿，经用清热，养阴等诸法不效，后辨为蓄水发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤，两剂而效。廿五、厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实的很好的方子。胡希恕老师口诀：“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分；半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”。现代用量：厚朴20g生姜15g半夏15g党参6g甘草6g。后世医家以为本方为“补三消七之法”治腹胀以脐周及脐下胀满为妥，“脾主大腹”。治胃脘胀满效果不佳。廿六、虚人外感，阴阳气血两虚，治则“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。所以虚人外感只能用小建中汤治疗，温中补虚，益气养血。现代用量：桂枝15g甘草10g大枣4枚芍药30g生姜15g饴糖50g。（饴糖补气养血，缓急止痛，需要指出的是不能用蜂蜜、蔗糖等其他来代替）。郝万山病案既可缓解胃脘疼痛，也可缓解肥大性脊柱炎疼痛。廿七、协热利：下利伴有表证的发热（协热为伴有表证的发热）。桂枝人参汤为理中汤加桂枝，治协热利“心下痞硬”。现代用量：桂枝20g甘草20g白术15g人参15g干姜15g。本方为里虚寒下利兼有表证之发热，应区别于葛根芩连汤的“协热利”，后者是里热下利兼有表证的发热。廿八、肾阳虚干姜附子汤条文“躁烦”：肢体躁动不宁而不自知，撮空理线，循衣摸床。通过干姜附子汤与四逆汤药物的比较，从药理实验来看，干姜附子汤给实验离体蛙心注射后，心脏做功频率加大，直至心脏衰竭；而注射四逆汤后的离体蛙心，心脏做功频率逐渐加大，而无心脏衰竭。理解甘草“甘缓”含义当有三：一则药效温和；二则药效持久；三则药效发挥作用较慢。廿九、芍药甘草汤，《朱氏集验方》又名“去杖汤”，是有其临床依据的。清代程仲龄的《医学心悟》说本方“治腹痛如神”，“脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连”。《类聚方广义》用它来治疗“腹中挛急疼痛”，还可以治疗小儿“夜啼不止”。另外，现代用来治疗神经痛，如三叉神经痛，带状疱疹遗留神经痛；治疗高热惊厥；治疗不安腿综合征；还可以治疗溃疡病的疼痛；气管及支气管的痉挛；还可以治疗痛经；冶疗神经血管性头痛等都有很好的疗效。方中白芍用量最少用30g，甘草10g。三十、甘草干姜汤温补脾阳；桂枝甘草汤温补心阳；附子干姜汤温补肾阳；吴茱萸和生姜散肝胃寒邪。三十一、炙甘草汤，换算成现代用量应为：生地80g桂枝15g阿胶10g人参10g生姜15g甘草20g麦冬15g麻仁15g大枣10枚。方中清酒，在《周礼·天官·酒正》记载了三种酒都是米酒，一种是事酒，即随酿随吃，也就是今天我们说的醪糟，是给办事的人（如古代吃喇叭的、抬轿子的等）饮用的；第二种酒是白酒（更加清纯，也叫久白酒），是冬酿春成，是招待宾客的；第三种酒叫清酒，冬酿夏成，即清纯的陈米酒，是祭祀天地与祖先的。清酒的作用，一个是养血通脉；还有行药滞，防治他药腻膈滞胃。麻仁防治严重心脏病患者大便干结。本方现代用于心律失常属于气血虚者效果较好。177条炙甘草汤原文中脉结代泛指脉搏跳动不匀；而178条原文则解释为“结主邪盛，代主正虚”，后世医家疑为非仲景原文。三十二、北京第六医院及北京海淀医院用大陷胸汤治疗消化道穿孔引起的急性腹膜炎疗效确切。方中大黄9g芒硝9g(分两次冲服)甘遂3g(分两次冲服)；轻症者上方做成散剂，甘遂末0.9g大黄粉0.6g芒硝0.3g(321胶囊)，上述1天的量，分两次服。三十三、小陷胸汤与大陷胸汤的治法比较小陷胸汤治法：清热、除痰、开结；大陷胸汤的治法：泄热、逐痰、破结。三十四、大剂量的艾灸治疗缩阴症或缩阳症，或用温经散寒之品如吴茱萸等。三十五、大黄煮10~15分钟泻下作用最好。三十六、痞或痞证的鉴别方:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、五苓散、桂枝加人参汤（理中汤加桂枝）、十枣汤、大柴胡汤证。其中后四方当视为心下痞证的类似证。三十七、北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生在用逍遥散时，认为肝气郁结应怕凉，有温通与辛散的作用，故常弃其方中薄荷，而加桂枝，取其通阳的作用，认为比加薄荷效果好，值得我们借鉴。郝万山治疗一些精神抑郁疾病，常用桂枝，用它既可疏肝，还可以通阳，通心阳。三十八、《伤寒论》第一篇辨脉篇“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此名阴也”。以阴阳来分脉。条文第58条以阴阳来判断预后，十分重要，应记住。三十九、胃有热则消谷善饥。大剂量的白虎汤治疗神经性多食症。无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。白虎加人参汤合六味地黄汤治疗糖尿病胃热盛而气津两伤，服二三个月后而停服降糖西药。白虎加人参汤加桑螵蛸、益智仁、麦冬、五味子治疗神经性多饮多尿症（女性病人，异常口渴），服药三月痊愈。本方亦可用来治疗尿崩症。四十、阳气者精则养神，柔则养筋。四十一、猪苓汤（育阴清热利水）的三大主症：小便不利，渴欲饮水，心烦不得眠。四十二、阳明病热在上焦者，清宣郁热，治以栀子豉汤；热在中焦者，辛寒清热，治以白虎汤；热在下焦者，育阴清热利水，治以猪苓汤。柯伯韵称为阳明病的“起手三法”。四十三、麻子仁丸：二仁一芍小承气。四十四、三一承气汤：即大承气汤加甘草（后世温病学家所创，包含了三个承气汤，既泄热又通便）。小承气汤的一方二法。四十五、哕，在《伤寒论》中是指呃逆，宋代以后即指干呕；四十六、《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：阳明腑实证，“小便数多知便硬，无苦数少是津还”。对辨阳明燥热是否可下有一定的参考意义。四十七、《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：阳明经表证，“葛根浮长经表证，缘缘面赤额头痛；发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。四十八、茵陈蒿汤三味药必用，特别是大黄为动药，实验证实，只有这三味药同用退黄效果才最好；在临床运用时应服至黄疸消退，不要中途停药，否则易反弹。重症者一天可服两剂药。郝万山认为，用茵陈蒿汤时若出现大便稀，次数多者，可改用栀子柏皮汤治疗湿热未退，中气已虚出现的大便溏薄的症状。而黄疸病人出现感冒即湿热未退又兼有表证者用麻黄连轺赤小豆汤。在临床运用时，若患者表证明显可用桑白皮代替生梓白皮，若表证不太明显，可用茵陈代替生梓白皮。四十九、寒湿发黄治疗，湿大于寒者用茵陈五苓散；寒大于湿者用茵陈理中汤或茵陈四逆汤。即仲景云“于寒湿中求之”。五十、阳明病篇，大便初硬而后溏是中阳不足的表现。“所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”。五十一、随吃随吐谓之热，朝食暮吐、暮食朝吐谓之寒。（因为火性急）。吴茱萸汤是一张温胃止呕的好方子。治疗胃寒受纳无权，食谷反呕。方剂记忆“吴姜大人”。其中吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药。五十二、《黄帝内经》曰：“凡十一脏，取决于胆也”。三焦《六书》云：“焦，燔之近炭也”意指燃烧，能量代谢；三是多的意思。即为人体所有能量代谢的场所，中医谓水火气的通道。《黄帝内经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。五十三、少阳病的特点：易经腑同病；易气郁、易化火；易生痰让饮生水；易伴发太阳、阳明、太阴之气不和。五十四、少阳病的口苦多在晨起后口干口苦较明显，一般为肝胆有热的表现。阳明病的口苦大多在午休以后。因少阳的经气在清晨比较旺盛，阳明的经气旺盛于下午。五十五、多年的由于情志因素造成的气郁，脉多沉弦，可伴见面色苍黄无泽，手发凉，心烦、急躁。故少阳气郁脉既可见到弦细，也可见到沉脉或沉弦脉。五十六、郝万山用四逆散、小柴胡汤合二陈汤治疗妇