食管心房调搏与心脏电生理检查(TEAP).PPT

食管心房调搏一、概述经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用同济医院1986-1999.11TEAP情况病种年份8687888990919293949596979899总计怀疑SVT71588114114132186153164195196161791911900怀疑SSS607563719761423739455446692二、TEAP所需设备•刺激仪–有较完整的程控功能:S1S1S1S2S1S2S3RS2PS2–频率连续可调–具有P波或R波同步功能–脉冲输出电压:食道0-50V,心内0-8V–脉宽:食道5-10ms,心内2ms•导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm,电极宽度5mm。•记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。•操作方法–导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。–病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高(cm)/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率达95%以上。–插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。–将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。三、检查步骤•检查前准备–病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期。–向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。–检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。–备好除颤器、抢救药品及氧气。•操作方法–导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。-病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率达95%以上。-插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。-将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。四、起搏刺激方法•非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。–分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。–连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。–超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。–猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发放3-5个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。•程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。-S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。-PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激,PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成功率。五、临床应用(一）评价窦房结功能1．SNRT•（1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。•（2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、150次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最明显的II或V1导联于起搏结束前5-10秒开始记录至停止起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。•（3）结果判断:①正常值为1600ms;如1600ms,应考虑为窦房结功能不全;如2000ms则具有肯定性诊断意义。②校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450-550ms。CSNRT现应用较少。③停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。④继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。⑤阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药后SNRT较用药前短,常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长,而用药后正常,说明SNRT延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。2．固有心率测定（1）原理:心律受自主神经的调节和影响,应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而呈现心脏自身的固有节律。（2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,分别记录注射后即刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率,一般取5-10分钟内稳定心率作为实测固有心率。（3）判断标准:正常≥80次/分钟。80次/分钟常提示窦房结功能低下。3．窦房传导时间(SACT)用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心房但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新安排并发出窦性激动,并形成一个不完全代偿期。这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传的速度相等,以不完全代偿期减去基本心动周期除以2即为SACT。SACT正常值120ms,如120ms为延长,200ms为明显延长。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。（二）PSVT的鉴别诊断1.房室结双径路(DAVNP)的判断:房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快（A－H短），但不应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢（A－H长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时A－H间期反映快径的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长，S2R2或A2H2跳跃延长≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。2.房室结内折返性心动过速(AVNRT):SVT时RP'≤70msP'R,同步记录食道导联(E,代表左房)和V1导联(代表右房)ECG,P'几乎同时出现,常提示为AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢-快型AVNRT,较常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较易误诊和漏诊。3.有关房室旁道(AP)的检查–可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明显,TEAP常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有利于AP的判断和定位。–测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。如果AP不应期280ms,此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。–房室折返性心动过速(AVRT):SVT时100ms≤RP'P'R,同步记录食道和V1导联ECG,P'不同步支持AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。4.房性和窦房折返性心动过速RP'P'R常提示为房性和窦房折返性心动过速,而RP'P'R常提示为AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞(AVB),而房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB。本院近14年来约2000例疑为SVT者,经TEAP诊断为AVRT和AVNRT者1600余例,使部分病人避免了不必要的心内电生理检查。TEAP对于RFCA术病例的筛选起重要作用。同济医院1993-1999.11共有310例病人行RFCA,其中隐匿性房室AP并AVRT137例,AVNRT100例,RFCA前均在本院行TEAP检查,137例AVRT中有2例经TEAP诊断为AVNRT,均为前间隔AP;100例AVNRT中7例经TEAP诊断为AVRT,其中5例为慢-慢型AVNRT,2例为快-慢型AVNRT。(三)房室结传导功能的评价采用分级递增刺激,直至房室结呈文氏下传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130次/分钟;如130次/分钟,常提示房室结功能低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解是否合适。(四)防治PSVT的药物筛选TEAP可以测定房室结和AP不应期,并可诱发SVT。因此应用影响房室结和AP不应期或传导的药物进行实验,可找到合适的药物进行预防和治疗。(五)终止PSVT的发作某些PSVT发作频繁,多种药物不能有效防治,RFCA前可采用TEAP终止。常采用超速刺激法和猝发刺激法。(六)宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT。关键是处别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波与QRS波无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同;SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。(七)心脏负荷实验用于年老体弱或有生理缺陷