甲状腺常见疾病CT诊断

甲状腺常见疾病的CT诊断黎瑞枫指导带教：辛建平甲状腺解剖甲状腺形如“H”，分为左右两叶，中间以峡部相连。侧叶粘附在喉下部和气管上部的侧面，上达甲状软骨中部，下抵第6气管软骨环。峡部多位于第2至第4气管软骨环的前方。甲状腺后面观正常的甲状腺CT表现甲状腺含碘，故CT值较高，平扫CT值约为70±10HU，密度均匀，边界清晰，增强后呈快速明显均匀强化，持续时间较长。对于病变敏感度高。甲状腺肿大分度甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。Graves病临床特点：30至40岁高峰，女性居多。高代谢症候群、甲状腺肿大和突眼。影像学特点：CT：甲状腺密度降低，治疗后一般CT值不易恢复。禁止CT增强扫描。显示突眼及眼外肌肌腹肥大。甲状腺眼病注意与炎性假瘤眼外肌肥大相鉴别！甲状腺炎甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺疾病，甲状腺炎分为：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、亚急性无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。最常见的为桥本甲状腺炎及亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎临床特点：约占甲状腺疾病的5%，男女比例1:3~6，以40~50岁女性最为多见。起病1~3周前常有上呼吸道感染、低热等前驱症状。体格检查：甲状腺肿大，质地较硬，甲状腺区明显触痛，少数有颈部淋巴结肿大。病理：甲状腺轻、中度肿大，甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细胞。实验室检查：甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低，摄碘率减低（24小时小于2%），特征性的“分离现象”。影像学表现CT表现：甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清。成弥漫片状或结节状低密度影，低密度区一般在45HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化。一般无占位效应。（2009舒荣宝《CT对亚急性甲状腺炎的诊断价值》）案例陈某（R1072580）女，52岁患者3天前无意间发现右颈前肿大伴疼痛，吞咽时偶有不适感，其它无异常。查体：左侧甲状腺Ⅱ度肿大，右侧甲状腺中下部可及一结节，大小约4.0×2.5cm，质中，尚光滑，形态规则，边界清，活动可，伴压痛，可随吞咽上下活动。甲功基本正常。平扫：67HU动脉期：79HU门脉期：124HU延迟期：138HU桥本甲状腺炎临床特点：本病是最常见的自身免疫性甲状腺疾病。女性多见，高发年龄在30岁~50岁。表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬。晚期可出现甲减的表现。病理：镜下大量淋巴细胞、浆细胞浸润。实验室检查：一般甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著升高，是最有意义的诊断指标。第8版内科学：凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能是否改变，都应怀疑桥本甲状腺炎。影像学表现CT：甲状腺对称弥漫性增大（双叶及峡部均匀增大），密度普遍低于正常甲状腺类似周围肌肉。包膜完整，与周围组织无粘连，分界清晰。可伴结节。增强均匀或不均匀强化。案例陈某（R268814）女，53岁发现颈前肿大9月余，伴头晕、乏力，无颈部异物感，无声音嘶哑，无吞咽困难，局部无痛、无红肿以下为2015-04-22甲功检查：2015-04-27甲状腺增强CT结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿属于单纯性甲状腺肿的后期阶段，即结节期的表现，是甲状腺最常见的良性病变。随着单纯性甲状腺肿的病程发展，甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，复旧或萎缩不一致，形成大小不一的结节，结节性甲状腺肿后期因供血不足可发生退变，形成坏死、囊变、出血及钙化。临床特点女性多见，发病高峰为青春期。甲状腺不同程度肿大和肿大的结节对周围器官的压迫症状是本病主要的临床表现，甲状腺不对称增大，触诊可触及多个结节，并随吞咽上下移动。除了个别继发甲亢的结节性甲肿外，一般甲状腺功能和基础代谢率大多正常。影像学表现CT：多结节性甲肿表现为非对称性增大，甲状腺轮廓呈结节状或波浪状改变，边缘连续无破坏中断现象；甲状腺低密度且不均匀，有时伴有退行性变，出血、囊变、坏死或片状钙化，密度不均。增强扫描明显强化，囊变坏死区不强化。气管、食管和大血管的移位。案例明某（R620058）女，43岁10年前无明显诱因发现颈前肿物，触诊结节约2cm大小。甲状腺彩超检查示甲状腺不均匀肿大并多发实性囊实性病变。甲功基本正常。平扫CT动脉期门脉期延迟期甲状腺瘤甲状腺瘤是最常见的良性甲状腺肿瘤。甲状腺瘤为起源于滤泡上皮的良性肿瘤，肿瘤有完整包膜，瘤内常见出血、坏死、囊变及钙化。病理上区分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤，绝大多数属于滤泡状腺瘤。常为甲状腺内单个边界清楚、有完整包膜的结节。临床特点以20~40岁多见。女性多于男性，大约为1：5。沿海地区高发。病程缓慢，多无症状，常在无意中发现颈部肿块，可有自觉颈部压迫症状和吞咽异常。体检可触及大于直径1cm的腺瘤，边界清楚，表面光滑，质地柔软或中等硬度，随吞咽上下移动。影像学表现CT：在正常甲状腺内的孤立性类圆形境界清楚的低密度影。多为单发，密度均匀。部分可出现坏死、囊变及钙化。一般不侵犯周围组织及间隙。一般无淋巴结肿大现象。增强扫描：实性的多为均匀强化（轻度），低于周围正常甲状腺组织，病变边缘显示更清，坏死、囊变区不强化。案例1案例2李某（R275465）男，53岁患者于5年前无意间发现右颈前有一肿物，约2cm，无颈部异物感，无声音嘶哑，无吞咽困难，局部无痛、无红肿、无破溃、无渗液，未行诊治。1周前在本医院检查甲状腺彩超显示：甲状腺不均匀肿大并多发异常回声团。甲功基本正常。甲状腺癌临床特点：1.甲状腺癌占所有恶性肿瘤的1%。2.以女性多见，31~40岁多见。3.肿瘤多单发，形态不规则，质较硬，边界不清，位置固定，半数左右颈淋巴结转移肿大。4.对周围组织有压迫及侵犯症状，例如：声音嘶哑、呼吸困难等。影像学表现CT：形态不规则、边界不清的不均匀低密度影，其内可右散在钙化及更低密度的囊变坏死区，多与周围组织分界不清（侵犯浸润、包绕周围组织），常有颈部淋巴结肿大。增强后呈不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环形强化。（其中好发的甲状腺乳头状癌最容易转移至Ⅵ区，其次是Ⅲ、Ⅳ区）细颗粒状钙化示甲状腺癌的特征性表现，尤其是乳头状癌多见，病理基础示砂粒体。一般将小于2mm的定义为微小钙化灶。节段缺损的“咬饼征”颈部淋巴结分区I区：颏下（a）和下颌下角（b）的淋巴结II区：上颈淋巴结III区：中颈淋巴结IV区：下颈淋巴结V区：颈后三角淋巴结VI区：颈前淋巴结VII区：上纵膈淋巴结咽后淋巴结前界：颏联合外侧界：二腹肌前腹内侧缘后界：舌骨IA与IB区颌下腺后缘,颈动脉鞘的前缘下颌骨II区外侧界：胸锁乳突肌内缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌前界：颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘III区外侧界：胸锁乳突肌内缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘IV区外侧界：胸锁乳突肌内缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌V区外侧界：颈阔肌和皮肤后界：斜方肌前侧缘前界：胸锁乳突肌后缘内侧界：肩胛提肌VI区外界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处外侧界：颈内动脉内缘前界：腭帆提肌后界：头长肌咽后淋巴结颈部淋巴结转移诊断标准①横断面图像上淋巴结最小径≥10mm②中央坏死或环形强化;③同一区域内3个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm;④淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结；边缘不规则强化,周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合);⑤咽后淋巴结横断面最小径4mm。案例1张某（R1065401），女，24岁发现颈部肿物8天，肿物查因2015-11-05门诊彩超：甲状腺左叶实性占位病变，双侧颈部淋巴结肿大。甲功正常。69HU222HU165HU120HU淋巴结肿大微小钙化CT诊断甲状腺疾病步骤鉴别要点亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎结节性甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲状腺轻、中度肿大中度肿大（双叶及峡部均匀增大）不同程度肿大，弥漫性、结节性轻、中度肿大轻、中度肿大病灶边缘边缘模糊腺体边缘规整腺体边缘凹凸不平边缘规整多侵蚀包膜，破坏周围组织病灶范围单侧多见双侧弥漫可单侧、双侧弥漫单侧多见单侧多见病灶形态片状片状结节状规则、类圆形不规则、结节状、分叶状病灶密度均匀降低均匀降低均匀降低肿瘤组织、出血、囊变，可表现混杂密度不均匀伴坏死区，混杂密度囊变少见少见常见常见常见钙化少见少见弧形、斑块样多见弧形、斑块样多见沙砾样状钙化病灶强化轻度或明显不均匀强化轻度均匀强化明显强化均匀轻度强化不均匀明显强化、“咬饼征”淋巴结转移无无无无有实验室检查血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%以下TPOAb和TgAb滴度显著升高，可有甲减。甲状腺激素水平通常正常，若为毒性，则甲功升高。多数正常，无特异性无特异性谢谢！