心律失常紧急处理原则

心律失常的紧急处理原则2018.8.4一、识别和纠正血液动力学障碍评估有无血液动力学不稳定的状态：1.进行性低血压2.休克3.急性心力衰竭4.进行性缺血性胸痛5.晕厥以及意识障碍等二、纠正与处理基础疾病和诱因1.对心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。2.心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如对快速性室性心律失常适当采用β受体阻滞剂、镇静等。•平时心动过缓，发生快速房颤；•心律失常时血压低，需要用胺碘酮；•存在心衰，需要用抗心律失常药。3.心律失常紧急处理时经常遇到矛盾问题的处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面三、衡量治疗的获益与风险•对危及生命的心律失常要积极加以控制；•追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；•对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。四、心律失常本身的处理（一）病史采集和体检要突出重点•既往有无心脏病？•既往有无类似发作？•本次发作的时间？•查体集中于判定有无血流动力学障碍：血压、意识（晕厥、黑朦）、胸痛、心衰（二）心电图判读•心率快慢；•有无P波；•P、QRS波是否相关；•心律是否规整；•QRS波时限宽窄；•QRS波群形态是单形还是多形；•QT间期是否延长；•QRS波群、T波等特殊形态。（三）终止心律失常•若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。•有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。（四）改善症状•有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。•心率太慢影响心泵血量，临时应用药物或临时心脏起搏提高心率。五、急性期抗心律失常药物的应用原则•根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。•应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。六、常见心律失常的处理（一）心房颤动•心房颤动急性发作期的治疗目的是：防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。•心房颤动的紧急处理包括节律控制和心室率的控制，应根据症状确定治疗策略。•对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。1、伴有血液动力学障碍的心房颤动：①合并心肌缺血：ACS；②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰,合并低血压或休克；④预激合并快速房颤；⑤室率控制无法缓解患者的症状。AF急性复律的指征2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动，如没有转复的禁忌证，也可复律。（二）室性期前收缩•首先要明确和处理基础心脏病、诱发因素：•包括心肌梗死再灌注治疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。（三）宽QRS波心动过速•血流动力学不稳定：直接同步电复律，与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂。•血液动力学稳定者：1.根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；2.若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，可先按照室性心动过速处理。1.无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价是否存在离子通道疾病。2.器质性心脏病：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。（四）非持续性室性心动过速（五）伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速1.治疗基础心脏病、纠正诱发因素；2.有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；3.血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。（六）加速性室性自主心律•加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。•如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。（七）多形性室性心动过速•常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。•血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。•血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。多形性室性心动过速处理流程（八）心室颤动/无脉性室性心动过速1.尽早进行规范的心肺复苏（CPR），高质量的CPR是抢救成功的重要保障。2.尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式！3、心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。4、实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。5、对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。6、在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。7、心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。8、心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。（九）缓慢性心律失常1.积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。2.轻度的心动过缓若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。3.对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。4、症状性心动过缓的药物治疗：①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。感谢大家聆听！