组织化卒中医疗及质量控制标准

组织化卒中医疗及质量控制标准赵性泉北京市脑血管病抢救治疗中心首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所什么是最有效的治疗？StrokeDrugDrugDrugStrokesystem什么是组织化卒中医疗•组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划;•目的是提供给病人最佳医疗服务;•最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗的结果•缩短到院和CT检查的时间;•快速神经科评价;•更多的病人收入急性卒中单元;•缩短治疗时间;•减少死亡率和致残率。如何实施组织化卒中医疗•组建卒中医疗小组•制定组织化卒中医疗计划•补充和完善计划卒中小组的组成•EMS(院前）•急诊医疗•护理•神经内科/神经外科•神经放射/放射•内科（心脏科）•中医相关学科群•物理医学和康复•精神/心理•家庭医学•药房•营养服务•社会工作•牧师服务•病人、家庭和看护者•质量改进/保险•信息技术•住院处和病案•公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会形成组织化卒中医疗计划•评价目前的资源•规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways)•制定符合当地环境的指南(Guideline)•认定其他支持服务GuidelinePathwaysProtocols组织化卒中医疗•StrokeUnit(欧洲)•StrokeCenter(美国)•STEP(加拿大)•BOSS(中国)什么是卒中单元•它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元•针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。•卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。•在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就是多学科的密切合作。卒中单元•病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型。•卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。卒中单元的特点如需要，延长介入合作的多学科医疗教育和培训专业队伍（卒中和/或康复）卒中单元•急性卒中单元(AcuteStrokeUnit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。•康复卒中单元(RehabilitationStrokeUnit)：收治7天以后的病人，重点是康复。•综合卒中单元（ComprehensiveStrokeUnit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。•移动卒中单元（MobileStrokeUnit)卒中单元的分类急性（数天）康复（数周-数月）急性治疗-康复（数天-数周）急性治疗-康复数天-数周急性卒中单元AcuteSU康复卒中单元RehabilitationSU综合卒中单元ComprehensiveSU移动卒中单元MobileSU综合卒中单元急性内科治疗•急诊入院•系统评价（全血管因素）•基本生理检测•生理并发症的治疗•预防并发症急性康复•熟练的护理（预防并发症）•早期移动•早期康复介入•与继续康复的密切合作•早期出院计划综合卒中单元评价和监测急性期治疗生理指标控制早期移动管理并发症熟练的护理多学科康复出院计划LearnfromthemistakesofothersYoucan'tlivelongenoughtomakethemallyourself卒中中心：概念的提出•1998年，美国国家卒中协会（NSA）成立了卒中中心网•2000年6月，美国脑发作联合会（BAC）启动了BAC倡议项目，目的是建立和评价初级中心。2001年ASA倡议卒中中心认证•2月ASA建立卒中中心认证项目进行评价•10月草拟“通过卒中中心和系统改善治疗质量的建议：卒中中心评价认证项目”2001年白宫参与卒中中心建设•2001，在107届国会上通过卒中治疗和预防法案——STOP(StrokeTreatmentandOngoingPrevention)卒中法案。•2002年2月6日得到了一致通过。•目的是提高每个州的卒中救治水平、增加公众对卒中预防、检查和治疗的科学普及程度。BAC倡议：初级卒中中心模型急性卒中小组•包括有收治脑血管病经验的医生和其他医务人员，应该是1天24小时、1周7天能够到，病人到达15分钟内评价急诊医学服务（EMS）•合理转运，EMS和医院的沟通和协作急诊室•经过卒中训练，和EMS以及以及急性卒中小组沟通良好，有书面分诊和处理程序，1年至少2次卒中相关教育卒中单元•监护，书面规程•床位依据病人数量BAC倡议：初级卒中中心模型神经外科服务•如果需要，应在2小时内神经外科会诊。如果没有神经外科，能顺利转运到有神经外科医院神经影像•至少有CT检查，病人到达25分钟作完CT,另20分钟完成影像评价实验室服务•实验室检查包括血常规、血生化和凝血检查，24/7得到。45分钟内拿到报告。同时快速获得ECG和X线检查。预后质量改进•建立资料库，比较预后和治疗改进，包括卒中类型和数量，疗程和其他措施。BAC倡议：初级卒中中心模型书面规范•基于指南制定书面规范，包括急诊治疗、生命体征的平稳、最初诊断学检查，用药。医学组织的支持•以确保中心成员能够得到基金、训练和支持。教育项目•卒中中心的工作人员至少每年8小时学分教育，每年举办2次卒中预防、诊断和治疗的教育项目。启动卒中中心认证（certification)•2004年春天，健康组织鉴定联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization(JCAHO)）卒中标准化治疗的十大认证标准北京天坛医院卒中标准化治疗的十大认证标准全美医疗机构评审委员会（JointCommissiononAccreditationofHospitalJCAHO）是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构，在包括中国在内的全球六十多个国家都有评审的业务。其使命在于通过对医疗服务进行评定和提供支持医疗机构改进的相关服务，使公众医疗服务的安全性和质量得到持续改进。对医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。卒中标准化治疗的十项认证标准卒中-1*预防深静脉血栓卒中-2*抗血栓形成的药物治疗卒中-3*房颤患者的抗凝治疗卒中-4*组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估卒中-5入院48小时内抗血栓形成的药物治疗卒中-6评价血脂水平卒中-7评价吞咽困难卒中-8卒中教育卒中-9戒烟卒中-10康复的评价及实施*基本的卒中标准处理措施适宜于各种治疗措施的卒中人群序号认证缺血性卒中出血性卒中TIA卒中-1*预防深静脉血栓Ⅹ卒中-2*抗栓治疗ⅩⅩ卒中-3*房颤患者的抗凝治疗Ⅹ卒中-4*组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估Ⅹ卒中-5入院48小时内抗栓治疗ⅩⅩ卒中-6血脂水平评价ⅩⅩ卒中-7评价吞咽困难ⅩⅩ卒中-8卒中教育ⅩⅩⅩ卒中-9戒烟ⅩⅩⅩ卒中-10康复评价及实施ⅩⅩ流程开始诊断为卒中：缺血性、出血性、TIA年龄≥18岁在得到认证的卒中中心得到DSC治疗卒中处理人群12345678910停止：不是治疗人群yesyesyesyesnonono卒中-1:深静脉血栓形成（DVT）的预防分子分母入院2天后不能行走的缺血性卒中患者预防性抗DVT的人数＝百分比%缺血性卒中不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防DVT治疗（皮下注射肝素钠、低分子肝素（LMW）和肝素类似物、间断应用血栓泵）治疗改进入院后2天不能行走的缺血性卒中患者流程：1开始停止诊断为缺血性卒中住院时间大于2天入院后2天能否行走分母分子入院第2天末开始给予预防DVT治疗停：入分母但不入分子停：非入组人群yesnoyesyesyesnonono卒中-2:抗血栓形成药物的治疗分子分母出院时给与抗栓治疗的患者＝百分比%缺血性卒中和TIA患者如无禁忌证应给予抗血栓治疗。无禁忌症、没有或不会应用t-PA的急性卒中患者，大部分TIA患者使用抗血小板聚集药物。心源性卒中（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐应用华发林。非心源性卒中或者TIA患者，不推荐应用华发林进行二级预防治疗改进所有诊断为缺血性卒中和TIA的患者流程：2开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIA出院情况=AMA；出院/转入普通医院住院治疗、死亡禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗分子出院时给与抗血栓治疗停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesyesnononono分母yesyesnono卒中-3:房颤患者的抗凝治疗分子分母给予抗凝治疗的患者＝百分比%缺血性卒中患者如果伴有房颤，应给予抗凝治疗，除非有禁忌证治疗改进缺血性卒中住院期间证明有房颤的患者，无抗凝禁忌症流程：3开始停止诊断为缺血性卒中住院期间有房颤出院情况=AMA或死亡禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗分子出院时给与抗凝治疗停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesyesnononono分母yesyesnono出院或转入其他普通医院yesno卒中-4:组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估分子分母曾考虑应用IVt-PA的患者＝百分比%所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状3小时或者3小时以内的患者均应考虑给予静推（IV）t-PA（应进行分层分析）治疗改进急性缺血性卒中发病3小时以内到达急诊科的患者初级率流程：4a开始停止诊断为缺血性卒中出现症状到ED时间＞3小时或不明确分子溶栓治疗或纳入评价停：入分母但不入分子停：非入组人群yesnono分母yesyesno初级率分子分母接受了IVt-PA治疗的患者数＝百分比%治疗改进发病3小时以内没有溶栓禁忌症或者其他不能接受IVt-PA的原因的急性缺血性卒中患者次级率流程：4b开始停止诊断为缺血性卒中出现症状到ED时间＞3小时或不明确分母分子本院接受IVt-PA治疗的患者停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesyesyesnononono次级率禁忌症或其他原因不能IVt-PA治疗卒中-5:入院48小时内抗栓的药物治疗分子分母入院48小时以内接受抗血栓形成药物治疗的患者＝百分比%缺血性卒中或者TIA患者入院48小时以内应用抗血栓药物治疗治疗改进所有缺血性卒中或者TIA的患者流程：5开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIA入院48小时内出院禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗分子入院48小时内给与抗血栓治疗停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesnono分母yesyesnonoyesno卒中-6:评价血脂水平分子分母缺血性卒中/TIA患者住院期间或者入院前30天进行了血脂评价＝百分比%缺血性卒中或者TIA患者均应进行血脂评价治疗改进所有缺血性卒中或者TIA的患者流程：6开始停止诊断为缺血性卒中诊断为TIA出院时情况=AMA或者死亡分母分子血脂评价（住院期间或入院前30天）停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesyesyesnononono卒中-7:吞咽困难的评价分子分母在给予饮食、进水、口服药物之前进行了吞咽困难评价的患者＝百分比%所有缺血性卒中/出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药物之前均应进行吞咽困难的评价治疗改进所有缺血性或出血性卒中的患者流程：6开始停止诊断为出血性卒中诊断为缺血性卒中因某种原因没有进行吞咽困难评价分母分子经口摄入前进行吞咽困难评价停：入分母但不入分子停：非入组人群yesyesyesyesnononono卒中-8:卒中教育分子分母在院期间接受了教育和/或教育资料的患者＝百分比%针对缺血性、出血性卒中或者TIA患者的卒中教育治疗改进所有缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者流程：8开始停止诊断为出血性卒中诊断为TIA出院情况=AMA；出院/转入普通医院住院治疗、死亡分子卒中教育停：入分母但不入