医疗保障学概念整理(考试福利)

1医疗保障学，第2版，人民卫生出版社By我是胖哥第一章医疗保障概述医疗保障：（政府）通过立法途径规定国家、企业和个人之间的权利与义务关系，动员全社会的医疗卫生资源，筹集和支付医疗保障基金，并通过组织有效的卫生服务提供和医疗物资提供，包括药品、疫苗和医疗器械等必要的物资保障，最大限度地分担社会成员的疾病风险（弥补由疾病风险导致的损失），保障人体健康的重要社会保障制度安排。性质：福利性、公平性、强制性、社会性、补偿性与基础性原则：政府主导责任、公民权、多层次与多种形式相结合、筹资责任分担、公平与效率相结合、与经济发展水平相适应作用：保障国民基本的健康权与生存权、促进卫生事业的发展与人群健康改善、促进经济发展、实现收入再分配&改善社会公平、维护社会稳定Ps区别于医疗保险：是医疗保障的重要组成部分，是通过户主攻击的方式分担医疗经济风险的一种医疗保障制度形式。医疗保障制度的内容：①国家医疗保障制度（国家立法统一规范并由政府主导）vs补充性医疗保障措施（在政府支持下由民间及市场来解决）②社会医疗保险：由政府通过立法推行，有社会组织或政府机构举办，强制某一群体将其收入的一部分作为医疗保险税（费）形成医疗保险基金，对被保险人因健康原因造成损失提供补偿或为被保险人购买医药服务的一种社会和经济制度。③国家卫生服务制度：指政府直接举办医疗机构，应用政府一般税收资金预算拨款给有关部门或医疗机构维持其持续运行费用，向全体国民提供免费或低收费的医疗服务的一种保障制度。④医疗救助：指国家和社会依据法律规定，面向社会弱势群体提供医疗援助的一项医疗保障制度。⑤企业补充医疗保险：企业根据自己的经济效益情况，在参加社会医疗保险的基础上，为进一步强化雇员抵御疾病风险的能力，自行采取具有保障作用的机制措施。⑥商业医疗保险：指由当事人自愿缔结契约关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，当被保险人因疾病造成损失时，保险公司根据合同的约定对被保险人给付保险金或代医疗保障制度国家医疗保障基本医疗保障制度骨干（）98000（）补充性医疗保障社会医疗保险国家卫生服务制度医疗救助企业补充医疗保险商业医疗保险家庭医疗保障购买商业医疗保险个人储蓄保障2为购买医药服务的医疗保险。（vs社会医疗保险：目的、性质、保障范围、权利与义务对等关系、覆盖对象）⑦家庭医疗保障：指在家庭内部采取措施以承担疾病风险导致的损失。⑧补充医疗保险：是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度以外，对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。指特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险。特征：自愿性、补充性。客观性、针对性、动态性、多样性作用（重要性）：减轻国家或政府社会责任、减轻个人医疗负担、增强企业凝聚力、鼓励健康储蓄、调整医患关系第二章医疗保障的理论基础医疗保险需求：指在特定时期内，在一定的费率水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险（物质方面&精神方面）的数量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。影响因素：①疾病风险②医疗保险费率③消费者的收入疾病风险的不确定性→风险分担机制→购买医疗保险vs自我保险医疗服务市场的信息不对称→医疗保险供给：在特定时期内，在一定水平上，医疗保险机构愿意并且能够提供的医疗保险保障（物质方面&精神方面）的数量。影响因素：①医疗保险费率②承保能力③医疗保险成本④参保人的收入水平⑤医疗保险机构的信誉度⑥医疗保险机构对医疗服务者的调控能力。医疗保险对卫生资源配置的影响道德风险：价格降低→需求上升医疗服务市场均衡引入费用分担机制扣除保险共付保险3第三章医疗保障体系及运行①医疗服务的需方：指医疗服务的需求主体，是医疗保障覆盖群体中罹患疾病需要消费医疗服务抵御疾病的群体，即病人。②医疗服务的供方：指有医疗保障管理部门认可并与之签订医疗服务提供合同的各类与诊治疾病有关的医疗、护理、药剂等服务的提供者，包括个人和机构，即各类医疗机构及各种执业医师、各类药店及各种执业药师。③医疗服务的付款者：负责医疗保障筹资并负责为享受群体支付医疗费用的一方。（图1：现代社会医疗保险系统运行结构）政府干预医疗保障领域的理由维护健康的重要意义：人权&自由&人力资本医疗服务市场失灵医疗保险市场失灵收入分配不平等&追求公平医疗保障体系中的多方博弈医疗服务消费的外部性消费者信息的不完全逆选择：高风险人群风险选择：保险公司政府职能提供基本医疗服务监管职能直接提供医疗服务向低收入者提供医疗救助计划推行社会医疗保险制度设计和规范医疗保障制度的模式促进和协调医疗保障制度的发展监督和控制治疗保障制度的运行医疗保障体系所涉及的主体供方：指医疗服务的需求主体需方：指医疗服务的提供者（卫生机构及人员）付款者4①俾斯麦模式：德国新历史学派，主张政府扩大政策干预②贝弗里奇模式：英国，把社会福利，作为社会责任，国民保险制，国家卫生服务制度③谢玛什科模式：前苏联，基于计划经济体制的像全体公民免费提供卫生服务①监管内容：准入监管、质量监管、价格监管、财务监管②管理信息系统：由人、计算机技术和数据信息等要素组成，旨在提高信息管理效率和科学决策。医疗保障体系按理论来源分类按照筹资方式分类按照覆盖人群分类俾斯麦模式贝弗里奇模式谢玛什科模式税收社会医疗保险费健康储蓄账户方式私营医疗保险费劳动群体非就业群体行业或职业划分特殊人群户籍划分全民按照政府、市场、社会承担的责任进行分类政府直接举办政府扶持、社会举办政府监督、市场运作政府引导、个人自保按保障的层次分类基本医疗保障项目补充医疗保障项目按参加医疗保障项目的自愿性分类强制医疗保障项目资源医疗保障项目医疗保障运行体系筹资系统经办服务提供系统医疗服务供给系统监督管理系统管理信息系统其他相关独立机构税收社会医疗保险缴费私营医疗保险费健康储蓄账户其他，如捐赠政府附属型市场经营型非营利组织型公共卫生服务医师服务住院服务主体工具方式政策内容医疗技术标准的制定机构健康技术评估和准入机构各类协会志愿者企业法律和风险服务机构5第四章医疗保障基金筹集医疗保障基金：是根据国家有关法律、法规和政策的规定，为实施医疗保障制度，以各种方式建立起来、用于特定目的的资金。特点：专用性、储备性、互济性、政府干预性运行流程：资金筹集→运营及监管→支付医疗保障资金的筹集：是将社会资金通过各种保障项目的筹集方式集中起来，形成专门用于减少被保障者利用医疗服务经济保障的基金。筹集原则：与经济发展水平相适应、体现政府责任、保障基本、多渠道合理分担、互助共济筹集渠道：政府财政预算、社会保险缴费（税）、医疗保障基金运营管理收益、社会无偿捐赠①国家税收式（英国、加拿大）：指国家通过财政税收的形式筹集医疗保障基金，然后由中央政府和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务机构供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。②强制缴费式（德国、法国、韩国）：指国家通过法律、法规强制性地让在一定收入水平范围内的居民及单位按个人收入的一定比例缴纳保险费。③自由投保式（美国）：之社会人群可根据各自的情况自愿参加保险项目，并缴纳一定的费用，所缴纳保费的量与所投的项目、保障水平密切相关。④储蓄账户式（新加坡）：指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人储蓄医疗基金，建立个人账户。筹资形式优点缺点国家税收式①资金来源稳定，国家财政保障；②社会共济能力最强；公平性高；③计划性强，便于宏观调控和费用控制。①个人筹资责任不明确，费用意识差，国家财政负担重；②受税收影响大，独立性差；③政府计划性强，服务效率较低强制缴费式①资金来源稳定，基金独立性强，费率灵活；②共济性强；③公平性高，权利义务基本一致；④有专门的保险机构管理，保险效率高。①存在待遇差别，不公平；②实行“现收现付制”的财务收支模式，难以面对人口老龄化的问题，代际矛盾突出。自由投保式①满足社会对于医疗保障的多层次、多样化的需求；②选择度大，促进竞争；③国家负担轻；④权利义务对等。①社会公平性差，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；②保险效率低，多个保险组织分散经营，管理成本高；③资金来源不稳定。储蓄账户式①解决人口老龄化问题和代际矛盾；②提高个人的费用意识和基金监督；③政府负担轻。①社会公平性差：保障待遇与个人收入直接挂钩，不利于低收入人群的医疗保障；②社会共济性差：尽在个人生命周期和家庭成员之间体现风险分担，低收入者难以抵御较大的疾病风险。税费之争优点缺点医疗保障税①法制化管理；②强制性、法律约束机制更强；③统一税率更能体现公平性；④国家统一统筹；①提高个人负担比例；②提高企业用工成本；③保险待遇与地区筹集形式国家税收式强制缴费式自由投保式储蓄账户式6⑤利用现有完善税务体系，降低缴费成本；⑥保障税专款专用？⑦全民纳税参保经济水平不适应医疗保障费①费率灵活；②权利义务对等，强化个人和企业的责任①难以实现全国统筹；②法律强制力低①现收现付制（代际转移理论）：即统筹分摊式，是以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付，只需保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金储备的一种基金筹集方式。②完全积累制（个人收入纵向平衡理论）：级预提分摊式，是一种根据长期收支平衡为原则来确定费率的基金筹集模式。在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，综合预测出参加社会医疗保险人员在整个投保期间享受医疗保险待遇所需要的医疗保险基金总额，采取先提后用的办法，按照一定比例分摊到参加社会医疗保险的单位和个人。投保的单位和个人从参保时间起按月和一定比例为未来相当长期内的医疗保障逐月储存基金。③部分积累制：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足现实一定支出需要的基础上，留有一定的积累以应付未来需要。筹集模式优点缺点现收现付制①简便易行；②易于纳入财政预算；③基金保值增值的压力较小。①存在代际转移问题；②缺乏必要的基金积累；③没有长期规划，预测时间短，费率稳定性差；④抵御大规模风险爆发的能力弱。完全积累制①形成庞大基金积累，预防老龄化冲击，无代际冲突；②费率稳定性好；③劳动者权利义务关系紧密；④能应付人口结构变化或大规模突发事件的风险。①计算复杂，实施难度大；②社会共济能力差；③基金的使用与管理难度大；④个人在职期间负担较重。部分积累制①既可以避免完全基金积累制财务制度初期费率过高的弊端，又可以较好地解决现收现付制费率不稳定、代际冲突的缺陷。①涉及变量多，计算繁琐，预测的难度大；②不能完全避免现收现付制和完全积累制的缺陷。医疗保障基金筹集模式现收现付制完全积累制部分积累制7第六章医疗保障费用支付与控制医疗保障费用支付：指参保人员获得医疗服务后，由医疗保障机构向医药服务提供者支付医疗费用及参保人分担医疗费用的行为，而医疗费用支付的途径和方法则成为医疗保障费用支付方式。原则：收支平衡、权力与义务对应、符合医疗保障规范、有限支付①后付制：是在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。②预付制：只在医疗服务发生之前，医疗保障机构按照预先确定的支付标准，预先向参保人的医药服务提供者支付医疗费用或确定支付额度后，再分期分批支付。③向供方支付方式：也称直接支付方式，是指参保人在接受医药服务提供者的服务后，由财政或医疗保障机构按照供方的服务量和一定的标准直接向医药服务提供者支付其医疗费用，参保人至按照医疗保障的规定支付个人应该负担的医疗费用。④向需方支付方式：也称间接支付方式，是指参保人在接受医药服务提供者的服务后，先由参保人向医药服务提供者支付医疗费用，财政或医疗保障机构再按照一定标准或比例向参保人支付费用，财政或医疗保障机构与医药服务提供者不发生直接费用关系。①医疗保障需方费用支付方式：主要是指需方即参保人在接受医药服务提供者的服务后分担一部分医疗费用的方法。医疗保障费用支付分类按支付时间分类按支付内容分类按支付对象分类后付制预付制对医生的支付方式对医疗服务的支付方式向供方支付方式（直接支付方式）向需方支付方式（间接支付方式）按支付主体分类按支付水平分