病理征

病理反射概述纲要Babinski征的发现与研究简史病理反射的检查方法及意义下肢病理反射与屈曲反射的关系下肢病理反射的适宜刺激与引出范围下肢病理反射与锥体束损伤的关系Babinski征的反射路径对于临床上“模棱两可”的病理征的判定Babinski征的发现与研究简史JosephFrancoisFelixBabinski(1857~1932)在1896年首先提出,他将之描述为“足趾现象”,主要是用于区分器质性神经系统损害与癔病;1898年他阐述了引出该现象的技巧并首次将其与锥体束病变相联系;1903年他又补充了足趾外展现象即“扇形征”.Babinski征的发现与研究简史20世纪初期，大量的临床试验表明Babinski征的的诱发区有时很广泛，可以扩大到足背、小腿部甚至大腿中下部，在这个广泛的诱发区内浅表感觉的刺激、深部感觉刺激、被动运动等皆可诱发出与Babinski氏征表现完全相同的体征，故将这些Babinski征统称为Babinski征的等位征，其临床意义与Babinski征完全相同。Babinski征的发现与研究简史其后,关于Babinski征的研究主要集中于以下几个方面:Babinski征与机体屈曲反射的关系;Babinski征的刺激阈值与反射引出范围;正常婴幼儿伸趾反射的意义;Babinski征的效应器;Babinski征与锥体束损害之间的关系;Babinski征及其等位征的检查方法Babinski征:患者仰卧位,下肢略屈曲,检查者用左手把持患者踝关节,使足呈轻度外展位;用钝针以适当强度由足跟部沿足底外侧缘划至近小趾跟部时转向内侧足横弓;Babinski征及其等位征的检查方法Pussep征:划足背(底)外侧缘;Chaddock征:(1)由外踝下方2~3cm处开始向前平行足背外侧缘划至第五足趾跟部;(2)由外踝下方开始沿足背划至外踝前方;Oppenheim征:用拇指及食指沿胫骨前缘两侧自上向下推压;Gordon征:用手指挤压腓肠肌;Schaffer征:用手指紧捏跟腱;Gonda征:用力下压或扭转第三、四趾后突然放松;Stransky征:让患者将小足趾缓慢地大幅度外展，保持1～2秒后突然放松;Babinski征及其等位征的检查方法Babinski征阳性的判定典型的Babinski征阳性表现包括拇趾背屈、其余四趾背屈并扇形展开,部分有小腿屈曲;其中拇趾背屈是确定Babinski征必不可少的症候.判定Babinski征是否阳性首先要排除:(1)下运动神经源损害明显导致足趾背屈功能完全丧失;(2)周围神经损害导致足部有严重的感觉障碍尤其是痛觉丧失;(3)手足徐动症或舞蹈病,伴有足部的不随意运动;头面部病理反射的检查方法及意义口轮匝肌反射:(1)以叩诊锤轻叩上唇或鼻旁部,阳性为同侧上唇方肌及口角提肌收缩;(2)叩击上唇正中,阳性为整个口轮匝肌收缩,表现为双唇紧闭并向前噘起;见于双侧皮质脑干束病变,正常人无此反射.吸吮反射:轻划唇部或轻触口唇,阳性为口轮匝肌收缩,双唇噘起作吸吮动作;见于额叶病变或双侧皮质脑干束病变.下颌反射:下颌放松,口半张,检查者置手指于患者下颌正中部,以叩诊锤叩击检查者手指,阳性为下颌上提;见于双侧皮质脑干束病变,正常人无此反射.头面部病理反射的检查方法及意义掌颌反射:以钝针轻划或用针刺手掌大鱼际部皮肤,阳性为同侧下颌部颏肌收缩,颏部上抬;见于皮质脑干束病变,尤其双侧病变时明显.此反射也可见于正常成人,与病理性表现的区别在于:①病理性掌颌反射的反射范围比较广泛,不但限于大鱼际肌,在手掌、手背、上肢甚至躯干亦可能引出;②病理性掌颌反射反射肌肉收缩幅度大,持续时间长.上肢病理反射检查方法及意义强握反射:用手指触摸患者手掌时患者强直性握住检查者手指.在新生儿为正常反射,在成人见于对侧额叶运动前区病变.Hoffmann征:检查者一手握住患者前臂,另一手使其手腕轻度背屈,并迅速轻弹中指指端,阳性表现为拇指和食指的屈曲.对Hoffmann征的本质是深反射还是病理反射意见不一;Hoffmann征可见于正常人,如反射明显或双侧不对称时方有临床意义,提示对侧锥体束损害.Rossolimo征:患者手指微屈,检查者左手握持患者腕部,用右手指快速向上弹拨中间三个手指尖,阳性表现及意义同Hoffmann征.下肢病理反射与屈曲反射的关系屈曲反射:伤害性刺激所产生的缩回肢体的原始保护反射，包括髋、膝、踝（背屈）的屈曲，在高等脊椎动物还包括足趾屈曲。该反射的本质是逃跑的准备动作，从水平方向逃跑就表现为向前奔跑，从垂直方向逃跑就表现为向上攀登，这是动物适应自然条件的防御反应。该反射属多突触性反射，如刺激较弱，则反应不明显；如刺激较强则引起肢体屈肌的广泛收缩使肢体缩回。在脊髓动物，当一侧发生屈反射时，对侧常出现伸的反应，称为对侧伸反射。下肢病理反射与屈曲反射的关系皮质运动区神经元通过锥体束对屈曲反射有抑制作用。当上运动神经元或锥体束损伤失去对屈曲反射的抑制时,屈曲反射即被释放.多数学者通过电生理及其他研究,认为Babinski征等下肢病理反射是屈曲反射的一个组成部分,在锥体束损伤者,给予下肢伤害性刺激时可出现.下肢病理反射的刺激阈值与引出范围足够刺激强度:临床和动物试验均发现，除某些特殊情况下（比如屈曲反射非常有力时）只需极小强度刺激即可引出完整反射外，施加的刺激需是“潜在有害”的，即能够引起疼痛或组织损害.虽然引出刺激的性质可以多种多样,但与机械刺激相比,电刺激足底局部并不是一种可靠的方法,易产生假阳性(正常人)或假阴性(锥体束损伤者).引出范围:若病理反射比较充分，则可以在下肢表面任何部位，甚至高至下腹壁的皮肤刺激均能引出形式完整的病理反射，不过由下往上刺激阈值升高；足底是最重要的刺激接受野部位.自腹壁和腹股沟区引出的反射以髋、膝关节的屈曲和大腿的内收为主，足和趾的反射轻微甚至没有；而刺激部位为足底时足的背屈和足趾的背屈显著.下肢病理反射的刺激阈值与引出范围Dohrmann等曾就何者更易引出下肢病理征作过研究，结果表明能够引出阳性反应率最高的是以半尖锐的机械刺激物以适当强度沿足底外侧缘划至足横弓，持续5~6秒。同时发现，划足底比其它部位如应用Chaddock法、Oppenheim法等更易得到阳性结果，Gordon法与其它方法相比更不易得到阳性结果，以较慢速度（5~6秒）比以较快速度（1~2秒）划过足底更易得到阳性结果。下肢病理反射的刺激阈值与引出范围刺激阈值与反射引出范围随病程的变化:有研究发现,在急性脑血管疾病患者,随病程的延长,Babinski征引出率增高，引出反射的刺激阈值逐渐减小，引出范围较最初扩展.在其观察的第二周末所有患者均出现屈曲反射的协同反应。Babinski征与锥体束损伤的关系Babinski征能够反映锥体束损伤这一观点在临床及大多数研究中被接受。锥体束损伤可以是器质性的,也可以是功能性的;另外极少数正常人在深睡眠时亦可引出.锥体束损伤多数并不伴随锥体束的继发变性.下肢病理反射与锥体束损伤的关系目前观点认为,Babinski征与腱反射的活跃程度并无平行关系,其程度与锥体束的的损害程度也无平行关系.即其只说明锥体束有损害,并不能直接反映其损害的严重程度.下肢病理反射与锥体束损伤的关系临床上,上运动神经元瘫痪的主要表现包括肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性.一个问题是,临床某些患者有锥体束损伤的其它表现如肌力减退、腱反射亢进而病理征阴性,还有一部分患者病理征阳性而肌力与腱反射均正常,由此产生这样的疑问:是否锥体束在生理学或解剖结构上有不同的“分支”分管其不同的抑制或兴奋功能?病理征的产生与腱反射的关系更密切还是与肌力的关系更密切?关于此问题研究较少,目前查到的唯一的一项研究是一项临床观察;其结果显示,Babinski征的产生与下肢运动障碍的关系更为密切,此处的运动障碍包括肌力减弱以及快速重复运动如足趾连续拍击地面等.正常婴幼儿伸趾反射的意义正常婴儿由于锥体束尚未发育完整,可观察到与成人锥体束损伤后相同的拇趾背屈反射。最初引出拇趾背屈的范为非常广泛,随着皮质核束与皮质脊髓束髓鞘自头端向尾端的逐渐形成,婴儿先是出现眼球运动，随后逐渐出现向尾端扩展的随意运动。随着这一进程，足趾背屈反射的接受野逐渐缩小，最后自足底亦不能引出。这一过程持续时间各家说法有差异,一般认为是在1岁半至2岁之间.下肢病理反射与脑死亡的关系理论上,Babinski征是脊髓节段性反射，并不能否定脑死亡的诊断.部分研究者曾研究过脑死亡与Babinski征的出现是否有关联。IvanLP等对50余例脑死亡患者检查发现，40％存在腹壁反射，35％出现足的回撤，60％出现足趾跖屈反应，但背屈者为0。Freitas与André观察到在144例脑死亡者中55％出现足趾跖屈，而Babinski征亦为0，由此他们建议，在Babinski征阳性时作出脑死亡的诊断需谨慎。Babinski征的反射路径传入神经:胫神经(分布于足底的S1皮节部分)脊髓反射中枢:S1后角细胞→L4~5和S1～2前角细胞传出神经:腓深神经效应器:拇长伸肌、胫骨前肌、趾长伸肌等,其中拇长伸肌是最根本的效应器.与下肢病理反射相关的主要肌肉拇长伸肌（extensorhallucislongus，EHL）起自腓骨内侧面下2/3和骨间膜，止于拇趾远节趾骨底。作用为伸踝关节、伸拇趾。胫骨前肌（tibialisanterior，TA）起自胫骨外侧面，止于内侧楔骨内侧面和第1趾骨底。作用为伸踝关节使足内翻。拇短屈肌（flexorhallucisbrevis，FHB）起自内侧楔骨，止于拇趾近节趾骨底。作用为屈拇趾。为跖反射的主要效应器。注:此处的“屈”与“伸”为解剖含义,前者指跖屈,后者指背屈.对于临床上“模棱两可”的病理征的判定以下是J.VanGijn通过肌电图实验提出的如何区分临床上“模棱两可”的病理征：只有拇趾的背屈是由EHL（拇长伸肌）收缩引起时该反射才是病理性的；可以通过观察EHL肌腱来判断其是否有收缩活动，该肌腱可以通过皮肤触及；只有与其它屈肌协同运动时EHL的收缩才是病理性的（此处的屈肌为生理学意义）。在某些个体屈曲反射较弱，但通常阔筋膜张肌或可被触及肌紧张。对于临床上“模棱两可”的病理征的判定Babinski征阳性并不一定伴有其它屈肌的活跃，反之亦然；但是一侧的Babinski征阳性通常该侧的屈曲反射要比对侧活跃；主动回缩具有一定的迷惑性，但主动回缩通常在刺激后会持续几秒钟而屈反射不会如此（屈曲痉挛除外，但后者通常见于严重的慢性损伤），并且，在屈曲反射中对同一小块皮肤快速的反复刺激所引起的下肢和足趾的反射模式通常是类似的，而主动回缩可能消失或模式不恒定。尽管如此,在部分患者对同一部位间隔时间过短的连续刺激仍有可能对病理征的引出产生一定影响,对时间间隔没有达成共识的规定,有研究建议应＞8s.对于临床上“模棱两可”的病理征的判定以下情况通常认为是病理征阴性：单纯TA（胫骨前肌）收缩：TA主动收缩或是作为屈曲反射的一部分，使得足趾被动地背屈，不伴有EHL（拇长伸肌）的收缩；非常活跃的屈曲反射，合并活跃的足趾跖屈，当这一运动即将终止时，拇趾“背屈”，其实是回到正常位置；自发的足趾“扭动”（wriggling）：这种快速的伸展运动不持续且与屈曲反射不同步，另外由于基底节的病变引起的不自主运动可能使检查者产生疑惑；对于临床上“模棱两可”的病理征的判定以下情况通常认为是病理征阴性：拇趾不动，其余四趾轻微屈曲，造成视错觉；单纯的足趾扇形展开，在正常人也可见到；解剖结构的变异，导致虽然FHB（拇短屈肌）有电活动，但足趾无法屈曲,比如拇外翻；周围神经病变：比如胫神经损伤时，EHL运动单位的少量放电可以引起拇趾的背屈,此时可寻找周围神经损害的其他证据。对于临床上“模棱两可”的病理征的判定临床上需要注意的一点是,有时刺激足底时仅在划至足横弓后才能引出足趾背屈，由于在