重度子痫前期护理查房

妊娠期重度子痫前期教学查房产二妊娠高血压综合症妊高症定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。好发因素初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等病理基础全身小动脉痉挛妊高征综合征分类轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度水肿。重度先兆子痫的临床症状与体征收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。水肿表示法+踝部及小腿,休息后不退++延及大腿+++延及外阴及腹部++++全身水肿伴腹水处理原则对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。病史汇报孕妇崔丽娟，31岁，因“停经37周，阴道流水3小时”入院。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经2015年7月30日，停经后6周出现恶心、呕吐等早孕反应，查尿HCG(+)，停经16周始感胎动至今，核对预产期2016年5月7日，孕期未服叶酸，停经16周北京妇产医院唐氏筛查低风险，停经16+周始于北京市中西医结合医院建册产检共2次，自诉血压正常，尿蛋白（-）肝肾功能正常，心电图正常，空腹血糖5.09mmol/l,停经24+周B超提示胎儿胆囊区未探及明显胆囊回声，自诉外院复查两次B超未探及胆囊（未见B超单），自诉孕晚期无头痛、头昏眼花、耳鸣、无烦躁、无心慌胸闷，无多饮多食等症状。现孕37周，今日5:00始感阴道流水，量少、色清，无腹痛，无阴道流血，自觉胎动好，急诊以“胎膜早破”收入院，入院血压160/110mmhg，无头昏眼花等症状，入院体格T:36.0℃P:70次/分R:18次/分BP:160/110。身高162cm,体重85kg。发育正常，营养良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。腹部无水肿，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肛门及外生殖器未检查异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢水肿（++），生理反射存在，巴氏征，柯氏征引出。产科检查宫高35cm腹围101cmLOA位胎心140次/分，估计胎儿大小3500g，先露浮，宫缩：无，复查骨盆正常。内诊：宫颈软，居中，消80%，S-2，胎膜未破，评7分。辅助检查B超：无近期血型:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）ABRH(+)尿常规:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）尿蛋白（-）血常规:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）HGB115g/L,PLT251*10/L乙肝五项及免疫三项:（2015年12月28日，北京市xx结合医院)HbsAg(-)HbsAb(+)HbeAg(-)HbeAb(+)HbcAb(+)抗HCV(-)TPHA(-)抗HIV(-)四史现病史：孕37周，血压160mmHg/110mmHg，给予留置24小时尿蛋白定量复查，拟诊“重症子痫前期”收治入院。既往史：既往体健，无“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史，否认“心脏病史、无药物过敏史、无输血史及手术外伤史。个人史：出生地山东省东阿县，文化程度大专，来京6年，无吸烟及饮酒史。月经史：初潮14岁，4/30（天），月经量中，痛经（-）白带正常。婚育史：丈夫体健，自然流产0次，人流2次（均2009年）引产0次，足月产0次家族史：否认高血压、糖尿病史、肿瘤及传染病史、否认遗传病史等初步诊断：1、孕3产0孕37周头位2、子痫前期（重度）3、胎膜早破子痫的临床表现眼球固定，瞳孔放大牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直抽搐时呼吸暂停，面色青紫持续时间约1-2分钟患者可入深昏迷状态在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤、甚至骨折昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎于2016年4月16日9时06分在腰硬联合麻醉方式下行子宫下段剖腹产术。术中见子宫下段良好，下段横切口，以LOA娩出一活女婴，体重：3580g，身长：50cm，新生儿反应好、无窒息，Apgar评分1分钟10分5分钟10分。胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后子宫收缩差，立即给予持续按摩子宫，缩宫素20u子宫肌壁注射，子宫切口无延伸，观察宫缩好转，予常规缝合。术中出血400ml，术中见双侧输卵管及卵巢外观正常。术中血压、脉搏正常，术后按压宫底，清理阴道积血200ml，估计术中、术后共出血约600ml。尿量100ml，色清。术后血压140/95mmHg，病人生命体征平稳安返病房，继续抗生素预防感染、促宫缩治疗，于4月16日9:50由手术室护士及麻醉师一同，平车安返病房，观患者神志清醒，体温36.7℃P:70次/分R:22次/分spo²：92%BP:140/95mmHg导尿管引流通畅，尿色淡红色，引流袋妥善固定于床旁，遵嘱予一级护理陪护、避免声光刺激、去枕平卧6小时，禁食6小时后改流质饮食、记24小时出入水量，记24小时尿量、注意呼吸、尿量、膝反射、双乳有奶，泌乳少、无红肿硬结腹部：切口敷料包扎完好、无渗血、干燥，压砂袋6小时宫底：脐下二指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。会阴：左侧大阴唇水肿，双下肢：中度水肿，10:10分巡视病房，患者主诉胸闷、憋气、咳嗽，心电监护提示spo²：75%立即通知医生，陈秀英副主任医师查看患者，患者神志清楚，精神尚可，患者感胸闷、憋气，咳嗽，查体：心电监护示P85次/分，BP150/102mmHg，R30次/分，血氧饱和度75%，心肺听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿罗音，腹软略胀，腹部切口敷料干燥无渗出，子宫轮廓清，宫底脐下一指，收缩好，宫体无压痛、反跳痛。会阴水肿，阴道出血少。尊陈秀英副主任医师医嘱：立即给予面罩吸氧8L/分，吸氧后血氧饱和度80-90%产妇无产前检查：急诊因“子痫前期（重）”行剖宫产手术，现血氧低，感胸闷憋气，咳嗽，肺部听诊啰音，考虑重度子痫前期导致急性心功能不全，但不除外ARDS，及迟发型羊水栓塞，取半卧位，立即给予地塞米松20mg静推，急查血气分析，血常规，凝血功能，D-二聚体，生化A，心肌酶，电解质，肌酐蛋白急请内科会诊，注意阴道出血情况。10:50遵医嘱给予速尿20mg静推，治疗肺水肿，减轻心脏负荷，给予头孢曲松皮试，考虑患者咳嗽有痰，给予氨溴索30mg入壶，严格控制输液速度。11：00内科医师郝立红医师查看病人，监护提示：心率110次/分，呼吸40次/分，血氧70%，血压160/90mmhg，查体：神清，喘憋状态，口唇无发绀，双肺呼吸粗，左肺可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，无杂音，诊断：肺部感染；妊娠期高血压；急性心功能不全，建议抗感染治疗，利尿治疗。11:20陈秀英副主任医师查看病人，患者仍感憋气，咳嗽，但较前好转，查体：心电监护示P100-110次/分，BP179/118mmHg，R39次/分，血氧饱和度76-80%，肺部听诊呼吸音粗，仍可闻及湿啰音，较前减少，子宫收缩好，阴道出血少。术后1小时30分钟入量500ml，尿量500ml，生化A肝功正常，总蛋白55.9g/L，白蛋白26.2g/Lg；凝血功能PT8.8s，APTT27.6，FIB4.43g/l，血气分析：PH7.27，PCO239mmHg，PO254mmHg，BE（act）-8.5mmol/L，BE-ecf-9.4mmol/L，血红蛋白62g/l，氧饱和度80%。陈秀英副主任医师考虑：患者重度子痫前期并发急性心功能不全，病情较重，11:25遵医嘱停一级护理改为特级护理，血压偏高，11：30遵医嘱给予硝酸甘油50mg泵入，0.3ml/h开始，降压治疗，5分钟测一次血压，根据血压情况调整硝酸甘油用量。监测生命体征及自觉症状，注意出入量及电解质，酸碱平衡情况，严格控制输液速度。11：55遵医嘱将硝酸甘油50mg泵入，调至0.6ml/h，患者胸闷、憋气、咳嗽症状明显减轻，心电监护示P：99次/分，BP：160/105mmHg，R：33次/分，血氧饱和度91%，尿量450ml，色清，子宫收缩好，阴道出血少，继续监测生命体征及自觉症状，注意阴道出血情况，注意输液速度，输液量。12:30患者已无明显胸闷，憋气，咳嗽等症状，能间断入睡，心电监护示P92-84次/分，BP165-150/94-107mmHg，R25-33次/分血氧饱和度85-92%，遵医嘱将硝酸甘油50mg泵入，调至0.9ml/h，子宫收缩好，阴道出血少，色暗红，给予速尿后2小时尿量1250ml，12:55陈秀英副主任医师查看病人患者目前生命体征平稳，无明显胸闷憋气，血氧逐渐上升，病情好转子宫收缩好，考虑重度子痫前期，13:00遵医嘱给予硫酸镁解痉15g泵入，防止产后子痫发生，继续监测生命体征及出入量，注意自觉症状。14:00患者无心慌、胸闷、气促等自觉症状，可平卧，无呼吸困难、咳嗽等自觉症状，查体：心电监护示P75-92次/分，BP132-151//90-81mmHg，R21-25次/分，血氧饱和度94-98%，硝酸甘油0.9ml/l泵入中，子宫收缩好，阴道输血少，尿管畅，色清，继续监测生命体征，注意控制输液量及输液速度。16:00患者神清，精神尚可，无心慌、胸闷、憋气等不适，无咳嗽咳痰，心电监护示P92-84次/分，BP140-150/94-100mmHg，R25-28次/分，血氧饱和度95-98%，子宫收缩好，阴道出血少，色暗红，20:00陈秀英副主任医师查看病人，患者自诉孕前至今偶感头痛，尊医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪25mg肌注镇静，硫酸镁解痉，硝酸甘油降压治疗。密切监测生命体征及出入量，注意自觉症状。4-177:00陈医生来病房查看病人，患者无心慌胸闷、憋气、咳嗽等不适，无头痛头晕眼花，精神睡眠好，查体：T37.3。C，心电监护示P96次/分，BP141/91mmHg，R22次/分，血氧饱和度96%，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显湿啰音，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，质硬，阴道血性恶露少。术后20小时总入量1362ml，出量1855ml，尿量1780ml，阴道出血75ml复查血尿常规，血凝A，生化及电解质，注意出入量及电解质，酸碱平衡情况，严格控制输液速度。4-178：00陈秀英副主任医师查房剖宫产术后1日，患者无心慌胸闷、憋气、咳嗽等不适，无头痛头晕眼花，精神睡眠好，未排气。陈秀英副主任医师查房，查体：T：37.30C，BP141/91mmHg，P98次/分，R18次/分，双乳不胀，乳汁量少。肺部听诊呼吸音清，未闻及明显湿啰音，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，腹部切口敷料干燥，无渗出，子宫轮廓清，宫底脐下一指，收缩好，阴道血性恶露量少，无异味，尿管畅，色清。陈秀英副主任医师嘱：患者病情平稳，停特级护理改一级护理，血压平稳，硝酸甘油逐渐减量，改硝苯地平口服降压药，必要时加用倍他乐克口服。今日继续给予头孢曲松