重性精神疾病分类及诊断

重性精神疾病分类及诊断七师精神病医院张志玲精神科副主任医师心理治疗师六种重性精神疾病1.精神分裂症2.双向障碍3.癫痫所致精神障碍4.重度精神发育迟滞5.分裂情感性精神病6.偏执性精神病精神分裂症精神分裂症是一种慢性,致残性,反复发作的,终生性疾病。精神分裂症定义：是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定1、反复出现的言语性幻听；精神分裂症诊断标准（CCMD-3）2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；精神分裂症诊断标准（CCMD-3）4、被动、被控制，或被洞悉体验；5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；精神分裂症诊断标准（CCMD-3）6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7、情感倒错，或明显的情感淡漠；精神分裂症诊断标准（CCMD-3）8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9、明显的意志减退或缺乏。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）病程标准：1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。精神分裂症诊断标准（CCMD-3）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。15有效控制症状防止复发恢复社会功能提高生活质量精神分裂症全程综合性治疗的目标16精神分裂症患者应接受包括抗精神病药物在内的综合性、全程、甚至终生治疗。精神分裂症治疗17Hellewell,2000缺乏合适的药物疗效差副作用接受程度差依从性差患者(%)长程抗精神病药物治疗面临的主要问题615名精神分裂症患者调查18体重增加的特点与年龄相关：年轻中老年前3个月明显，以后处于平台期与治疗时间有关，与剂量无关具有药物易感性：新型药物重于传统药物，氯氮平最明显体重增加的特点重：氯氮平、奥氮平中：利培酮、喹硫平轻：齐拉西酮、阿立哌唑20体重增加的对策定期监测饮食选择控制饮食比例（饮食替代）低脂肪，高纤维素增加规律的体育运动注意频度、持续时间及运动强度饭后半小时再运动，减肥降糖效果好体重增加的对策药物处理金刚烷胺、芬氟拉明、妥吡酯、溴隐停二甲双胍（降低食欲）感冒药（如康泰克）中的苯丙胺有减肥效果，但苯丙胺有严重副作用抑制胃酸分泌药物如雷尼替丁22没有绝对安全的药物！只有良好安全意识的医生！癫痫所致精神障碍临床表现1．发作前精神障碍:表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安2．发作时精神障碍（1）自动症:意识模糊、无意识地重复动作如咀嚼、咂嘴。（2）神游症:无目的地外出漫游。（3）朦胧状态:意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等。3．发作后精神障碍:可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。4．发作间精神障碍:人格改变较为常见，表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维粘滞等。少数癫痫病人会出现记忆衰退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。诊断和治疗除详细收集病史外，躯体和神经系统与脑电图检查十分重要，必要时可做脑部CT、MRI及SPECT等检查。治疗癫痫的一般原则是：尽可能单一用药，鼓励病人遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测。依据癫痫的类型来选择药物，同时应考虑到药物的副作用。癫痫性精神障碍的治疗，应在治疗癫痫的基础上根据精神症状选用药物，注意选择致癫痫作用较弱的药物。偏执性精神障碍定义：是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。偏执性精神障碍起病年龄一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。临床表现本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时持续终生。很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。诊断以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。社会功能受损，病程持续三个月以上，并排除相关疾病即可诊断。鉴别诊断偏执性精神障碍主要应与精神分裂症相鉴别。除了临床表现不具备精神分裂症的典型症状外，情感一般保持完好，在不涉及妄想内容时，行为态度和言语均正常。也很少出现衰退。治疗和预后抗精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用，但药物治疗最大的障碍是患者不依从。必要时可使用长效针剂。心理治疗对妄想的作用不佳。病程多呈持续性，有的可终生不愈；但老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。个别病人经治疗缓解较彻底。双相情感障碍临床特点是反复出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加有时表现为心境低落、精力减退和活动减少发作间期通常以完全缓解为特征。与其它心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为接近。诊断典型抑郁症三低症状情感低落思维迟缓活动减少核心症状抑郁情绪快感缺失自我评价低诊断典型躁狂症三高症状情感高涨联想加速活动增多躁狂发作症状持续≥1周核心症状：情感高涨治疗躁狂发作急性严重躁狂抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等）→情绪稳定剂（碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平）。电休克治疗普通躁狂症碳酸锂卡马西平丙戊酸钠预后大多数：好发病年龄早：较差发病年龄晚：较差发病次数频：较差快速循环型：较差慢性抑郁症：差精神病性：较差自杀：10%～15%【典型病例】某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气三月。本次病程三月，木讷，说话逐渐减少，活动也比以前减少，不愿出门，在家唉声叹气，有时独自流泪，家人问及时偶尔低声回答，说脑子没用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，有罪，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上3～4点钟即醒来。就诊时，由家人搀扶入室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意。谈到病情时，流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死”。诊断：抑郁症【典型病例】某女，19岁，因两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而就诊住院。患者近两周来，情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西的，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花俏一改以往。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默，不时引起其他围观病友哈哈大笑。诊断：躁狂症双相障碍的人群防治控制人群中双相障碍的最有效方法是社区防治，人群防治的重点是学校和各种职业场所的人群，其基本策略涉及以下内容。政策和各部门的支持人群培训精神卫生的健康教育社会心理干预心理应激应对模式的指导疾病与危险因素监测人群防治计划的设计与评估双相障碍防治指南的推广和实施《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》中与双相障碍防治有关的目标。加强卫生部门的主导作用，协调多部门参与精神疾病防治工作。广泛开展《指南》宣传和培训，提高专业人员防治重点精神疾病的业务水平和工作能力。开展健康教育，提高重点精神疾病防治知识知晓率。多渠道筹集资金，共同促进《指南》推广。加强《指南》实施信息收集与评估，增强《指南》的指导性。分裂情感性精神病定义：指一组分裂性症状和情感性症状同时存在又同样突出的精神障碍。分裂症状为幻觉妄想及思维障碍等阳性精神病性症状，情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状临床特点有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状这两种症状同时存在，或先后在发病中出现分裂症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状。病程常有反复发作间歇期或症状缓解后不留明显缺陷。起病较急发病前可有诱发应激因素。临床特点发病年龄以青壮年病前个性无明显缺陷部分病人可有分裂症躁郁症家族史。多见女性多于男性。2.临床分型根据情感障碍在发病时,情感障碍的症状特点呈单相或双相发作(躁狂抑郁还是两者都有）诊断要点精神分裂症和情感性精神障碍的症状在临床上都很突出，难分主次患者的社会功能严重受损自知力不全或缺乏分裂性症状与情感性症状在整个病程中同时存在至少2周以上。并且出现与消失的时间比较接近。诊断要点在诊断中要注意整个病程的症状演变不可只以一时所见的症状为诊断依据否则易误诊为精神分裂症或躁郁症。发病中分裂性症状为主要临床相的时间，必须持续2周以上，以此作为诊断本病的主要条件之一。诊断要点符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准。严重程度标准，符合以下2项：(1)社会功能显著下降(2)自知力不全或缺乏分型：分裂情感性精神病，躁狂型；分裂情感性精神病，抑郁型；分裂情感性精神病，混合型。分裂情感性精神病的治疗一般采用抗躁狂药物或抗抑郁药物和抗精神病药物合用，可取得较好疗效如药物治疗效果不佳时可选用电休克治疗(ECT)。分裂情感性精神病的治疗1.分裂情感性躁狂的治疗(1)急性期治疗：对这一状态的精神药物，最常用的药物是氯丙嗪和锂盐。(2)维持治疗：锂盐可用于维持治疗及预防躁狂型或双相型复发。锂可通过胎盘，影响胎儿发育。妊娠前3个月要慎用。(3)部分双相型分裂情感性障碍的病人及难治病例的治疗：除抗精神病药物和锂盐外，可考虑抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠，单独或合并使用，合并用药要注意药物副作用。分裂情感性抑郁的治疗急性期治疗：一般认为抗精神病药物和抗抑郁药物合并使用对精神病性抑郁是一个可供选择的方案传统的抗精神病药物(如酚噻嗪类)和抗抑郁药物(包括三环类和单胺氧化酶抑制剂)维持治疗：在急性发作性症状缓解后，需要进行维持治疗锂盐对分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型抗精神病药物使用的原则同分裂躁狂型。精神发育迟滞定义:一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。临床表现主要表现为不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商将精神发育迟滞分为以下四个等级。WHO根据智商将精神发育迟滞分为以下四个等级。1．轻度智商在50～69之间2．中度智商在35～49之间3．重度智商在20～34之间4．极重度智商在20以下精神发育迟滞的分级病程与预后因致病因素一般都造成脑结构性或功能性不可逆损害，所以智力损害一旦发生，一般是不可能减轻或恢复正常智力水平的。患者最终的智力水平和社会适应能力视精神发育迟滞的严重程度、接受特殊教育和技能训练的情况而定。诊断确定诊断及其严重程度需要全面采集病史、精神检查和躯体检查，其中详细的生长发育史特别重要，据此可对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。鉴别诊断1．暂时性发育迟缓2．特定性发育障碍预防与治疗精神发育迟滞的治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。1．教育训练2．药物治疗谢谢大家！