宫腔粘连的诊治

人工流产是避孕失败的补救措施。全球每年2500-5500万次流产，中国1000万次。年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率。.1996年郑州报道重复流产率56.4%；.1998年北京报道重复流产率55.2%；.2001年全国20-25岁人流者中，3/4未育，重复流产率32.4%；宫腔粘连（IUA）是人工流产诸多并发症之一，严重要影响女性生育。现状：宫腔粘连概述发生率：1.37%概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜异位症等研究表明不孕症中宫腔粘连因素占6.3%宫腔粘连分型、分度中央型粘连位于子宫前后壁分型周围型粘连位于子宫底或侧壁混合型轻度1/4宫腔按范围分度中度≥1/4且1/2宫腔重度1/2宫腔宫腔粘连分型、分度根据欧洲妇科内镜协会分度标准：Ⅰ度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见Ⅱ度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失宫腔粘连病因任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连与妊娠有关的宫腔粘连占91%，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内膜基底层刮掉非妊娠引起的宫腔粘连占9%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。宫腔粘连病因创伤反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内膜感染宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连神经反射学说刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于粘连临床表现月经异常（经量过少或闭经），占68%妊娠相关问题和合并症：不育（占43%）、自然流产（23%)、早产（23%）、前置胎盘（13%)、异位妊娠（12%)等疼痛痛经少见。宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛诊断HSG敏感性（75-81%）、特异性（80%），阳性预测值50%。可作为IUA的首选方法，尤其是不育患者。宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损的表现，引起很高的假阳性（39%）。无法发现范围不大的膜状粘连。诊断HSG典型图片宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则诊断HSG典型图片宫腔内不规则充盈缺损诊断宫腔镜诊断IUA金标准确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍宫腔镜对宫腔上段进一步探查诊断宫腔镜典型图片诊断宫腔镜典型图片诊断宫腔镜典型图片混合型宫腔粘连，重度诊断超声超声成像是宫腔镜治疗IUA前进行评估、诊断的重要检查，尤其是阴道超声。敏感性52%，特异性11%-43%。三维超声敏感性和特异性分别提高到45-87%。超声子宫造影（SHG）敏感性75%，阳性预测值43%，未广泛应用诊断超声子宫内膜厚薄不均，内膜线中断诊断超声宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失诊断宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声子宫冠状切面三维图治疗无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗指征手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和宫颈管的正常沟通。防止粘连复发的治疗也很重要治疗宫颈探查适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累探针行宫颈探查和再通盲目探查易致子宫穿孔目前极少应用宫颈扩张和刮宫宫腔镜广泛应用前常采用的方法开腹手术仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败治疗宫腔镜下手术最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进行微创操作。粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手术越困难，出现并发症的风险越大。包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜切除法和激光光纤切除法。有倾向于仅使用锐性分离粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的IUA治疗宫腔镜下手术，注意：1.减少出血，否则导致粘连复发2.在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌层造成假性通道或打开新的空间3.避免子宫穿孔有多种监测方法，如术中腹部超声监测。3度IUA患者宜采用腹腔镜监测治疗剪刀分离宫腔粘连治疗针状电极分离宫腔粘连粘连带针状电极辅助治疗粘连复发率3%~23%药物促进内膜生长物理屏障保持宫腔形态预防复发雌激素应用抗生素预防感染IUDFoely尿管羊膜移植物支持屏障辅助治疗：高雌激素的应用目的:通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连.缺点:口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病人的依从性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足辅助治疗：IUD目的保持宫腔内的间隙，防止其再粘连用法和人工周期联合使用，三月后取出缺点如再粘连时取出困难辅助治疗：Foley导尿管目的保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连用法术后留置，注入生理盐水3-5ml，隔日充水1ml～2ml，充水总量6ml～8ml，一周后拨除，与人工周期联合使用缺点住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增加，阻碍内膜的生长。预防宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低资料显示术后妊娠率22-45%，分娩率28-32%预防IUA非常重要，尤其是预防人流后IUA预防1.几丁糖有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细胞生长，降低粘连形成抑菌，预防宫腔感染润滑、生物屏障、生物降解预防2.改进人流手术方式避免过度吸（刮）宫，采用B超介导下手术，进行孕囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫3.人工周期治疗补佳乐1mgqd×21d后6天加用黄体酮胶囊100mgbid促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止宫腔粘连预防4.PAC推广即流产后计划生育优质服务核心是让流产后妇女落实避孕措施发放宣传资料，提供咨询、避孕药具提供人性化服务受孕前预处理：月经中期B超测子宫内膜厚度，如小于8mm，视情况给与补佳乐口服注意事项雌激素的禁忌症知情同意沟通交代加用阿司匹林以内膜形态补充厚度的不足