78糖尿病酮症酸中毒的护理

糖尿病酮症酸中毒的护理张雪莲糖尿病昏迷•糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。高血糖是由胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，常表现为酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。糖尿病酮症酸中毒•糖尿病酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种。它以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于一型糖尿病病人。是内科急诊，要求迅速合理治疗。流行病学•DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转是糖尿病急性并发症。•男女患病病例1：12诱因•感染•胰岛素治疗中断或不适当减量•创伤•手术应急•胃肠功能紊乱•饮食不当•严重的心血管病变•妊娠和分娩•有时可无明显的诱因临床表现•原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。•消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。•呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当PH小于7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者出现类似兰苹果的气味。•神经系统症状：早期有头痛、头晕、委靡、怠倦，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍。•脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水5%时出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达15%时可有循环衰竭症状，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。辅助检查•血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。•血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。•尿糖：强阳性。•尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。•电解质：一般135mmol/L，少数正常。亦可高于正常。•血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。•血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。•血磷、镁：亦可降至正常一下。•血酸度：酸中毒代偿期血PH在正常范围内；失代偿期PH7.35。二氧化碳结合力降低。治疗•治疗目的•降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。•治疗原则：立即补液，2h内输入1000-2000ml液体，第一个24h总量约4-5000ml，立即补充胰岛素；恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。护理评估•（一）了解患者以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。•（二）了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。•（三）严密观察病情，评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。•（四）了解血糖、血酮、血肌酐、尿素氮、钾、钠、氯、钙等检测结果。•（五）了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。护理诊断/问题•（一）低效型呼吸形态：与酮症酸中毒有关。•（二）有并发低血糖的危险：与持续静低胰岛素、不能进食有关。•（三）有体液不足的危险：与血糖升高、尿渗透压增高有关。•（四）活动无耐力：与严重代谢障碍、蛋白质分解增加有关。•（五）知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理的知识。护理措施•（一）给予患者绝对卧床休息，注意保暖。•（二）患者清醒，可给予含脂肪低、糖低的食物，鼓励饮水。•（三）迅速建立2条以上的静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免心力衰竭、肺水肿等并发症。•（四）给予低流量持续吸氧。•（五）密切观察病情变化，给予心电监护，观察生命体征、神志、瞳孔、尿量，准确记录出入量。•（六）根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及必要时根据中心静脉压调节输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，用胶体纠正休克。•（七）遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。•（八）昏迷者按昏迷护理。•（九）高热者按高热护理。健康指导•定期进行全面检查：•指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。•避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。•交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。•嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭地址，以防万一发生酮症酸中毒昏迷便于抢救。停水和突然停水应急预案及程序应急预案（一）接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。（二）做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮水。（三）突然停水时，白天与综合管理部联系，汇报情况，查询原因，夜间通知总值班，汇报停水情况。（四）向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。程序•接停水通知——做好停水准备——储备水源•突然停水——与整合管理部或总值班联系——查询原因——向患者做好解释。停电和突然停电应急预案及程序应急预案•（一）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、腊烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。•（二）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点蜡烛照明灯。•（三）与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。•（四）加强巡视病房，安扶患者，同时注意防火、防盗。程序•接到停电通知——备好应急灯——准备动力电器的应急方案。•突然停电——采取措施保证抢救仪器的运转——开启应急灯——与电工班联系——查询停电原因——加强巡视病房——安抚患者——防火、防盗。