湘雅卫生学_铅中毒

铅及其化合物中毒lead&itscompoundspoisoning中南大学湘雅公共卫生学院熊敏如P170【理化性质】1、熔点327C氧化后凝集成铅烟污染生产环境Pb2OPbOPb2O3Pb3O4氧化亚铅密陀僧黄丹红丹2、易溶于稀硝酸，易被玻璃材料吸附金属铅400～500C铅蒸气铅烟职业接触中成药（黑锡丹等）、民间验方、锡制酒具、环境铅污染，母源性铅接触等非职业接触【接触机会】铅矿冶炼蓄电池制造和废旧蓄电池回收利用含铅化合物生产和使用（油漆涂料、药物、电焊等）其他玻璃、陶瓷、农药（砷酸铅）、爆米花从业人员、渔网维修工、塑料制造工等铅的熔炼铅球、铅粉、铅丝、铅板、铅字（铅印）等烧结、粉碎、粗炼、精炼、浇铸制锭1、进入途径【毒理】主要经呼吸道次经皮肤和消化道；有机铅三途径；四乙铅可经完整皮肤吸收缺铁、缺钙和高脂膳食可增加肠道对铅的吸收1、进入途径早期血液（磷酸氢铅、铅离子）肝、肾、心和胎盘等组织和器官数周后骨、牙（磷酸铅）钙浓度增高pH增高缺钙pH降低（饮酒、饥饿、感染、发热等）妊娠、哺乳、更年期诱发急性铅中毒钙剂缓解铅绞痛2体内代谢理论联系临床实践A.驱铅治疗同时静脉滴注5％碳酸氢钠，驱铅效果更明显，试分析其原因。B铅中毒并发痛风误诊为风湿性关节炎，服用大剂量阿司匹林致使铅中毒复发，病情加重，为什么？3、中毒机制原浆毒，多脏器损害敏感靶器官（组织）神经消化造血和血液ALA与GABA竞争受体干扰脑组织儿茶酚胺代谢类神经症周围神经炎中毒性脑病肠壁碱性磷酸酶活性、ATP酶活性↓铅绞痛抑制骨髓幼红细胞生成抑制RBCNa-KATP酶而致溶血血红素合成障碍贫血（低色素性、溶血性，鉄粒幼细胞性,点彩、网织RBC等）肠壁小动脉平滑肌痉挛甘氨酸+琥珀酰辅AALA卟胆原粪卟啉原原卟啉血红素ALASALAD粪卟啉氧化酶血红素合成酶FEP↑ZPP↑Hb↓血、尿ALA↑UCp↑图铅对血红素合成过程（卟啉代谢）的影响小结主要抑制三种酶ALAD、CP氧化酶和血红素合成酶主要生化改变4高1低ALAUCpFEPZPP增高，Hb降低铅中毒性贫血临床类型低色素性贫血（类似缺铁性贫血）血铁的变化趋势是正常或增高为什么？可作为铅中毒诊断指标的生物标志物有UALA、Ucp、FEP、ZPP、Hb神经系统消化系统造血系统类神经症周围神经炎脑病一般表现腹绞痛（铅绞痛，leadcolic）【临床表现】急少慢多，多器官受损Leadcolic临床特点先兆诱因腹痛特点便秘、腹隐痛饮酒等突发性脐周绞痛，阵发性加剧，伴面色苍白，冷汗，弯腰捧腹、辗转不安腹平软，轻压痛，无固定压痛点和反跳痛体温、白细胞计数无明显异常尿铅及其他生物标志物异常症状严重，呈重病容，但腹部体征轻微或不明显神经系统消化系统造血系统类神经症周围神经炎脑病一般表现腹绞痛（铅绞痛，leadcolic）低色素性贫血（hypochromicanemia）【临床表现】急少慢多，多脏器损害类似缺铁性贫血，但血铁不低，补铁无效又称“铁粒幼细胞性贫血”【诊断】资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断1、准确可靠的职业性铅接触史2、铅作业现场职业卫生调查资料具体工种、工龄；铅的种类（含量）、操作方法及非铅接触史等生产工艺过程、空气铅浓度、同一作业环境其他人员有无类似发病情况等诊断原则诊断依据3、与铅毒作用特点相一致的临床表现铅中毒症状、体征及实验室检测结果鉴别诊断排除除其他原因（含其他职业性有害因素）所致类似疾病（类神经征、周围神经炎、急腹症、贫血、家族性血卟啉病等）鉴别要点接触史临床特征实验室检测（尿铅、血铅、诊断性驱铅试验等）诊断性驱铅试验指征方法评价铅作业工龄较长，有中毒表现，但尿铅不高依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)1g，分二次肌内注射或加入葡萄糖内缓慢静注或静脉滴注超正常上限3倍、10倍，分别可作铅吸收或轻度铅中毒诊断分级依据。参考文献熊敏如：职业病误诊误治与防范对策（中南大学出版社，2004年）诊断分级要点（GB-2002)中度：重度：周围神经炎铅绞痛低色素性贫血铅麻痹铅中毒性脑病依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)二巯基丁二酸钠（Na-DMS）二巯基丁二酸（DMSA）留24小时尿测尿铅预防毒副作用：一般毒性反应、过络合症、肾损害间歇疗法首选依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)【防治原则】驱铅治疗用法注意事项改革生产工艺,如胶印替代铅印;加强通风排毒将空气铅浓度控制在卫生标准以内;就业前体检，严重神经系统、造血系统、肝肾疾病及高血压患者禁忌从事铅作业；孕妇乳母应暂时调离铅接触；加强个体防护，预防铅中毒的发生。一经确诊，立即脱离铅接触，及时应用依地酸二钠钙等驱铅治疗和支持疗法，促进康复；加强日常保健（控酒等），预防复发。三级预防1.第一级预防2.第一级预防3.第三级预防定期监测作业环境铅浓度；定期健康监护（尿铅等）。及时采取防制措施，预防铅中毒的发展。复习思考题1、以铅中毒为例，试述职业中毒（职业病）的诊断原则和依据2、以铅中毒的预防为例，试述职业中毒（职业病）的三级预防措施3、试述铅的毒作用特点及其主要临床表现4、试述诊断性驱铅试验的原理和方法5.试述驱铅治疗毒副作用的预防措施男性，35岁，某乡镇企业蓄电池厂板栅铸造工，作业工龄15年。因剧烈腹绞痛2小时，急诊入院。近3年来，患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近2年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部绞痛，腹痛伴有面色苍白，大汗淋漓，不伴有呕吐、腹泻，体温正常，曾被当地医院诊断为急性阑尾炎，并行阑尾切除术，但术后腹痛依旧。日前朋友聚会饮酒较多，脐周、下腹部疼痛复发，症状逐渐加重，对症处理无效，经详细询问病史和职业史，疑为职业病，遂转入某职业病院诊治。病例分析体查：重病面容，神清合作，T.36.8℃，p80次/min，R20次/min，Bp142/86mmHg。腹平软，肝肋下0.5cm，质软光滑，脐周及下腹部有轻度压痛，部位不固定，无反跳痛，余未发现其他异常体征。实验室检查：尿铅8.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，UCP（半定量）+++，FEP3.5μmol/L，余未见异常。患者所在工作岗位空气铅尘浓度1.85mg/m3，同工种其他人员有类似症状发生。职业病医师综合分析了患者的病史、职业接触史和临床症状、体征及实验室检查结果，诊断为职业性慢性中度铅中毒，经驱铅治疗、对症治疗和支持疗法，住院35天症状改善，尿铅恢复到正常范围，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作。请回答以下问题1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。3.欲确诊尚需补充那些资料？1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？①患者为蓄电池厂板栅铸造工，有机会接触铅，作业工龄15年②工作岗位空气铅尘浓度超标，同工种其他人员有类似症状发生③临床症状、体征及实验室检查结果与铅中毒相符合④驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。铅中毒同时患有其他疾病，最大可能同时患有“血卟啉病”，如家族性血卟啉病等。此种疾病除尿铅不高外，临床表现类似铅中毒，但常有家族史，非铅接触者尿铅一般不高可资鉴别。3.欲确诊尚需补充哪些资料，该做哪些处理？详问接触史，排除可致腹痛的致病因素详问家族史，家系成员有无类似病史，从事铅作业前腹痛是否发生调离铅作业对症治疗。郑申华.幼儿铅中毒性脑病CT改变.中华劳动卫生职业病杂志.2001，19（6）：482