护理核心制度及指引

广州广安医院Page0目录一、护理查对制度.........................................................................................1医嘱查对指引...........................................................................................4服药、注射、输液查对指引...................................................................4输血查对指引...........................................................................................5二、护理交接班制度.....................................................................................6护理早交班工作指引...............................................................................7护理床边交接班指引...............................................................................8护理交班志的书写指引.........................................................................10三、分级护理制度.......................................................................................10分级护理流程指引.................................................................................12四、医嘱护嘱执行制度...............................................................................13医嘱执行指引.........................................................................................14五、护理查房制度.......................................................................................15三级护理查房规范指引.........................................................................17六、护理会诊制度.......................................................................................19护理会诊指引.........................................................................................20七、危重病人抢救制度...............................................................................21八、护理不良事件报告制度.......................................................................23护理不良事件报告及处理程序.............................................................24九、临床护理文书书写制度.......................................................................25十、临床护理文书管理制度.......................................................................26十一、患者告知制度...................................................................................27广州广安医院Page1一、护理查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、电脑打印医嘱执行单，由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3、需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。4、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。5、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。6、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。三、手术患者查对制度1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT，X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。广州广安医院Page22、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护土即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。四、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者广州广安医院Page3姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。广州广安医院Page4医嘱查对指引服药、注射、输液查对指引医生开出医嘱电脑班录入医嘱打印治疗单等按单执行医嘱，签名执行护士处理医嘱，并签名电脑班与执行护士双人查对医嘱注：护长每周参加总查对医嘱2次；科室每日总查对1次。广州广安医院Page5输血查对指引打印医嘱单双人核对医嘱及医嘱执行单，双签备药备药前查药品质量水剂、片剂有无变质安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动输液袋有无漏水药液有无浑浊和絮状物过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用备药后双人核对给药给药前认真询问有无过敏史、家族史等给药时双人床边核对有疑问及时检查，核对无误方可执行给药后做好观察、记录输液瓶加药后瓶签上签姓名、滴速双人核对，共同在配药单上签名输液挂瓶者与穿刺者核对广州广安医院Page6二、护理交接班制度交叉配血认真核对交叉配血单、患者血型单、患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号备管，在试管上标示科室、床号、患者姓名在试管上贴条形码，再次核对科室、床号、患者姓名同化验单一并送血库进行交叉配血取血认真核对血袋上姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血量及血液有效期、外观核对无误的血袋放入已铺无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回，勿振荡、勿加温输血输血前双人查对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量供血者的姓名、编号、血型与交叉配血结果血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符输血前用物查对查袋血的采血日期、血袋有无外渗、外观质量，确认无溶血查输血器及针头是否在有效期内输血查对双人携病历及交叉配血单到患者床旁，共同核对患者床号，询问患者姓名、血