Swan-Ganz导管的临床应用

ICU杨荣利Swan-Ganz导管历史1929年，德国外科医生Frossmann在自身放置了肺动脉导管（PAC）；1970年，加州大学洛杉矶分院的Swan和Ganz医师将这一技术应用于病人床旁1970年后，超过4500万条的PAC被使用(Chest2002;121:2009-2015)USA每年售出150万根导管,直接相关消费$1billionICCM,WT,02/02SWAN-GANZ导管的结构特点肺动脉导管提供的测量项目直接右心房压力(RAP)右室舒张末压力(RVEDP)肺动脉压力(PAP);肺毛细血管楔压（PAWP)混合静脉血氧饱和度(SvO2)间接心输出量(CO);心排指数(CI)搏出量(SV),搏出量指数(SI)全身&肺血管阻力(SVR,PVR)左&右心室作功指数(LVSWI,RVSWI)左心充盈压(LVEDP)氧消耗(VO2),氧输送(DO2)ICCM,WT,02/02改良的肺动脉导管在离PAC尖端14-25cm处加装热电热丝，通过热稀释法，连续测定心排量(CCO)RV射血分数导管（可测RVEDV,RVESV,RVEF,SV)连续SvO2监测带有起搏功能的PACICCM,WT,02/02SWAN-GANZ导管的适应症•广义上说，危重病人都可以用。•用于估价左右心功能，区别心源性和非心源性肺水肿。•一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤等情况下的血流动力学监测。Swan-Ganz导管在美国的应用心外科30%导管室&CCU30%高危手术和创伤25%内科ICU15%ICCM,WT,02/02SWAN-GANZ导管的禁忌证•禁忌证也在不断改变。如急性心梗。•Swan-Ganz导管的绝对禁忌证–在导管经过的通道上有严重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管：1.急性感染性疾病2．细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3．心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞4．近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5．严重的肺动脉高压6．活动性风湿病7．各种原因所致的严重缺氧8．严重出血倾向9．心脏及大血管内有附壁血栓10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者SWAN-GANZ导管的插管方法（一）准备准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏（二）穿刺•插管途径的选择:临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用Sedinger穿刺法•将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm,应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。（三）导管的置入肺动脉导管的位置•如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。•如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。•导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，Swan-Ganz导管进入右侧肺动脉是更好的选择。漂浮导管OverwedgingWest肺分区静脉穿刺并发症（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻痹（7）气胸送入导管时的并发症（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛保留导管时的并发症（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）导管与心脏嵌顿肺动脉导管的并发症主要并发征及防治：心律失常•发生率达30%以上，主要发生在插管过程中,用热稀释法测量心输出量时也可导致心律失常。•多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞，室颤,心跳骤停。•防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果病人原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型的Swan-Ganz导管•如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因1-2mg/kg。主要并发征及防治：导管打结•导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）或是同心脏起搏器等打结。•导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。•插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。•在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。•退管困难时，可注入冷盐水10ml.•退管时必须将气囊排空。•导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。主要并发征及防治：肺动脉破裂•Swan-Ganz导管所致的肺动脉破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的病人，女性较多。•肺脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长时间嵌顿;肺动脉高压。•肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。•如果是大量咯血，应立即进行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。主要并发征及防治：肺栓塞•主要原因：深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。•气囊没有及时排空，就会像栓子一样阻塞在肺动脉内导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间不能持续超过30秒。•Swan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。•导管也可能在血流的作用下嵌顿于肺动脉的远端。故插入Swan-Ganz导管后应持续监测肺动脉压力波形,及时调整导管位置。Swan-Ganz导管在体外部分应牢靠固定。•持续或间断用肝素盐水冲洗导管，可有助于减少深静脉炎和血栓形成的发生。•如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。主要并发征及防治：感染•应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料•尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数•导管保留时间一般不超过72小时常用的血流动力学参数参数略语计算方法参考正常值中心静脉压CVP直接测量6-12mmHg肺动脉嵌顿压PAWP直接测量6-12mmHg平均肺动脉压MPAP直接测量11-16mmHg心输出量CO直接测量5-6L/min心排指数CICO/BSA2.8-3.6L/min/m2每搏输出量SVCO/HR60-90ml/beat每搏输出量指数SVISV/BSA30-50ml/beat/m2体循环阻力指数SVRI79.92(MAP-CVP)/CI1760-2600dyne·sec/cm5·m2肺循环阻力指数PVRI79.92(MPAP-PAWP)/CI45-225dyne·sec/cm5·m2右心室做功指数RVSWISVI(MPAP-CVP)0.01434-8g/m/m2左心室做功指数LVSWISVI(MAP-PAWP)0.014344-68g/m/m2氧输送DO2CI·CaO2·10520-720ml/min/m2氧耗量VO2CI·(CaO2-CvO2)·10100-180ml/min/m2氧摄取率O2ext(CaO2-CvO2)/CaO222-30%导管压力系统常发生的问题•不适当的归零和校正•不足够的动力学反应•不适当地采用导管压力系统所提供的值为压力值。压力传感器隔膜前端的液体平面应在右心房水平，腋中线第四肋间隙。压力转换器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对PAWP影响很大。•在箭头后面的波形出现不足够的动力学反应。•通常收缩压会变低，而舒张压会增高。不足够的动力学反应InadequateDynamicResponse快速冲洗导管测试FastFlushTest(SquarewaveTest)导致不好动力学反应的原因•系统中有气泡•系统中有血栓•系统中接有三通(T-connection)•系统中有漏或衔接处松动•导管顶端顶住血管壁•加压袋压力小于300mmHg•延长管太长或太软•留置导管的内径太小测PAWP需满足三个基本条件：1．通畅的通路：最为常见的影响是因素是肺内或胸腔内压力或容积的改变对肺血管床压力的影响。2．确实的嵌顿：保证PAWP不受肺动脉压影响。3．足够的时间：主要指舒张期，心率130次/分，可致PAWP升高。正常的心脏，PAWP约等于LVEDPARDS患者心排指数CIARDS患者PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWPLVEDPPAWPLVEDP正压通气，PEEP,胸内压主动脉瓣返流PAC不在肺III区内左心室顺应性降低COPD肺栓塞心动过速全肺切除术肺血管阻力增加二尖瓣狭窄或返流肺静脉受压（肿瘤）心内左向右分流呼吸对PAWP的影响•自主呼吸：吸气时胸内压为负值，PAWP降低；呼气时PAWP升高•机械通气：吸气时胸内压为正值，PAWP升高；呼气时PAWP降低•自主呼吸和机械通气的病人，均应在呼气末测量PAWP.•PAWP受呼吸影响大的原因为低血容量或导管尖端在非肺III区。•呼吸对PAWP的影响较对RAP的影响大。•RAP•PAP•PAWP•RAP•PAP•PAWP许多研究告诉我们从监护仪上的图形判读血液动力学的压力比直接从监护仪上读的数据准确且可靠，无论病人是自然呼吸或是任何形式的机械呼吸。PEEP对PAWP的影响•PEEP能使肺III区范围减少，影响PAWP的准确性。•PEEP每增加5cmH2O,PAWP将升高1mmHg。•PEEP对肺顺应性差的患者（如ARDS)的PAWP改变不明显。•PEEP对肺顺应性好的患者的PAWP改变较明显。•巨大的VWave•二尖瓣关闭不全(Mitralinsufficiency)•左心房过度扩张(Overdistendedleftartium)•液体负荷过重温度稀释法测心排血量•基本原理：温度曲线•测量方法•抽取5或10ml指示剂（冷生理盐水或GS)•出现注射信号后，立即从近端腔快速均匀（4秒内）注入。•连续3-5次，取平均值。热稀释曲线影响因素和注意事项•指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上。•连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让肺动脉血温恢复正常。•呼吸和肢体活动可使CO基线波动。影响CO测定的主要因素影响因素CO可能误差冰指示剂误差1度±2.7%室温指示剂误差1度±7.7%指示剂从冰水中拿出30秒温度增加0.56±0.16度5ml指示剂误差0.5ml±10%10ml指示剂误差0.5ml±5%注射指示剂同时快速输液CO降低30-80%呼吸周期影响29-58%不正确的计算常数1-100%CPB（体外循环）后30分9%影响CO的因素及治疗原则前负荷降低PAWP↓扩容补液升高PAWP↑利尿，血管扩张剂后负荷降低SVR↓输血输液，血管收缩剂升高SVR↑血管扩张剂心肌收缩力降低CI↓正性肌力药物；IABP增强CI↑Β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂氧输