肩袖损伤(教学查房)

前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°后伸前屈上举内旋外旋水平前屈水平后伸肩袖的解剖结构：肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样结构。肩袖是肩关节活动最受力之一，易损伤。对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。1.退变学说肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。2.血运学说Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。3.撞击学说概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。Neer认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。4.创伤创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤；②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉；③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹隆受到冲击而致伤。④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。1.临床表现：(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。（3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。2、特殊体征：(1)肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。(2)撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。(3)疼痛弧征：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。简单总结临床表现：1.肩关节僵硬2.活动困难3.乏力4.关节不稳定5.关节发涩对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。这里主要介绍肩袖腱炎的治疗。早期主要是减轻疼痛和炎症，随后可以通过物理及药物治疗、康复训练提高一般适应能力和力量负荷练习等方法，促进损伤组织愈合和功能恢复。第一步：减轻疼痛和炎症治疗方法与其他软组织损伤的治疗方法相同，主要有五方面：1、休息。如要活动，以不引起患部疼痛为宜。2、冰敷。在疼痛急性期或每次活动后，持续冰敷15分钟。3、加压。加压包扎肩关节，在疼痛加重时期可用支具保护。4、抗炎药物治疗。5、理疗。微波、激光、电刺激均有利于局部恢复。第二步：促进损伤组织愈合和功能恢复在炎症控制、疼痛减轻后进行。1、康复性练习。主要在无痛部位进行低强度的抗阻力量训练，练习时必须掌握好强度和量，注意避免再次受伤。2、理疗。3、提高全面身体素质。4、避免肩部负荷过重，合理安排肩部运动负荷肩袖损伤的康复练习大家可以依照图示进行几种对肩袖损伤的康复有帮助的简单练习方法。准备一个弹力带，将它固定于墙壁、门或者脚下。每周练3-4次。开始阶段，每个动作5-6次为一组，做1-2组；随后可根据恢复情况增加训练强度，练习次数可逐渐增加至每个动作10-12次为一组，做2-3组。⑴体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸;在体后，双手握棒，用力向上举。⑵手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。⑶患侧手臂上举，反复摸后脑勺;病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。1、心理护理：由于疼痛反复发作及迁延不愈等特点，患者易产生焦虑、失望等心理。护士应耐心详细向患者介绍疾病特点、治疗的原理、作用、注意事项和效果，使患者解除恐惧及焦虑，积极配合治疗。2、生活护理：急性期肩关节被触碰时疼痛难忍，导致洗脸、梳头、穿脱衣服均感困难，护士应主动关心病人，协助患者穿脱衣服，梳头、系腰带等，鼓励患者主动进行锻炼。3、治疗期间的护理：损伤早期应限制患者活动，避免引起新的损伤。疼痛剧烈、影响睡眠时可遵医嘱给予止痛药物，也可进行肩部热敷，以促进局部的血液循环、松弛肌肉、缓解疼痛。4、理疗护理：向患者讲解治疗目的、方法、注意事项等，使患者配合治疗。治疗前要确保治疗仪器电源及开关状态良好、治疗部位完好无破损，治疗过程中随时询问患者的感受，防止治疗伤害。治疗时注意保护患者的隐私，冬季时注意保暖，防止受凉。5、功能锻炼：通过肩部运动，增强关节的适应能力，增大肩关节的活动范围，最初幅度要小，循序渐进，避免过度运动造成损伤。6、健康宣教：平时注意避免运动伤害，坚持正确的体育锻炼方式，如做操或打太极拳。不可突然做强力运动或提过重物体，注意肩部保暖，防止寒凉。7、饮食护理：患者为糖尿病患者，因此饮食宜清淡，可选择低盐低脂、低糖、蛋白质及钙质丰富的食物，增加机体抗病能力。注意三餐营养合理搭配，禁酒，主食提倡用粗制米、面和适量杂粮，搭配新鲜蔬菜和适量水果。监测血糖。1、定义：三角巾悬吊法是上肢骨折脱位常用的治疗方法，它的最大特点就是使用方便，易于调整，被广泛的使用在骨折矫治术后，创伤急救方面。2、应用范围：前臂、上臂、肩关节等部位的骨折脱位损伤都可以将三角巾悬吊法作为主要的或辅助的治疗方法。由于上肢（包括肩关节）活动度较大，石膏小夹板固定有一定的困难，所以，三角巾是首选的治疗方法。三角巾悬吊法可以减少上肢的摆动幅度，不失为较好的辅助治疗方法。3、三角巾的使用方法：三角形有一个底边，与底边相连的两个角称为底角，与底边相对应的角为顶角。使用时将肘关节屈曲90度，肩关节自然下垂。底边与腕关节平齐，顶角对准肘关节，将三角巾兜住前臂，两底角在颈后打结。使用时间2-3周，同时局部施以物理疗法。4、三角巾悬臂带：有大悬臂带和小悬臂带之分。大悬臂带适用于前臂损伤和骨折；小悬臂带适用于肩关节损伤、锁骨和肱骨骨折。5、使用三角巾悬吊法的注意事项；①三角巾应用棉布纱布制成，质地应柔软，防止对皮肤造成损伤，在紧急情况下，也可以使用女同志的头巾替代使用。②三角巾悬吊法必须在骨折复位固定后使用，它不能代替骨折的基本治疗。所以应首先到医院得到正规的治疗，再使用三角巾悬吊。③三角巾悬吊法在应用过程中应及时调整松紧度。调整的原则是保持肘关节屈曲90º。肘关节过伸达不到悬吊前臂的目的。肘关节过屈，对颈部有牵拉，患者会感觉颈部不适，而且随着时间的延长，三角巾各角也可能松开，也需及时调整。④三角巾悬吊法只起固定作用，不能代替患者主动的前臂肌肉手指的功能锻炼。所以，在三角巾悬吊治疗的过程中，肌肉和关节的功能锻炼仍是必不可少的。⑤及时检查前臂皮肤，防止三角巾对前臂皮肤的损伤。同时，要经常清洗三角巾，保持清洁。