自主呼吸试及气囊漏气试验

自主呼吸试验/气囊漏气试验呼吸内科袁静自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)运用T管或低水平支持的自主呼吸模式通过短时间的动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机自主呼吸试验插管上机＞24h病情相对稳定试验前评估应用时机满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原则评估试验前评估试验方式T管试验低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低低水平CPAP通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变低水平PSV通气模式:PSV压力支持水平:5~8cmH2O根据人工气道管径、长度选择FiO2、PEEP维持不变带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时试验时间选择一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异目前普遍采用30min作为常规试验持续时间----机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2VT、血气分析主观感受试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHgSBT试验结果的把握与处理试验成功立即撤机是否可以立即拔管？撤机≠拔管拔管成功的影响因素自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰评价痰量吸痰次数＜1次/2时估计量＜30ml/天5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作主动咳嗽能力3SBT试验结果的把握与处理试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBTSBT试验结果的把握与处理部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。NPPV在撤机过程中的作用过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056SBT试验结果的评价及应用撤机，保留人工气道纠正失败原因后每24小时行一次SBTSBT拔管失败成功充分的呼吸支持，积极寻找失败原因气道评价未通过通过有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行SBT?选择试验方式、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常?SBT成功，结合临床指导判撤机是是无是是第二天SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因有否SBT操作流程气囊漏气试验（cuffleaktest,CLT）上气道梗阻(upperairwayobstruction，UAO)定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8%拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2%如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）喉部水肿，双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.拔管后未发生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空前气囊排空后拔管后发生UAO的患者气囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leaktest)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式试验结果评价定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小绝对漏气量=VTI-VTE相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI气囊排空后呼出潮气量的选择MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.气囊漏气量的计算绝对漏气量650-210=440ml相对漏气量(650-210)/650=67.7%Cuffleaktest阳性判断标准绝对漏气量110ml相对漏气量15%影响cuffleaktest的因素气管导管管径的粗细松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙……cuffleaktest病人选择不应常规应用于临床假阳性：肥胖，主气管病变实施cuffleaktest拔管后易发生上气道阻塞的高危人群拔管后易发生UAO的高危因素儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.Cuffleaktest阳性结果的处理无创正压通气：CPAP应用气道扩张药物应用糖皮质激素延迟拔管或气管切开Cuffleaktest总结不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大Cuffleaktest结果受多种因素的影响应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者Cuffleaktest结果对指导治疗有参考价值