眼科A超的基本原理和临床应用

眼科A型超声主讲人：孙瑞竹职务：研究生单位：温州医科大学眼视光学院眼科超声检查方法•眼科A超（1956年）•眼科B超（1958年）•彩色多普勒超声（1989，Erikson）•超声生物显微镜（UBM）•正常人耳能够听到的是频率在20~20000HZ的机械波，称为声波。•频率高于20000HZ的机械波则被称为超声波，它比声波的频率高，波长短，而且人耳听不到。•超声波是机械振动在弹性介质中的传播，是一种机械波。•横波：指质点的振动方向和波的传播方向相互垂直的波。•纵波：指质点的振动方向和波的传播方向相互垂直的波。超声波的基本概念超声波的反射和折射•反射：超声波入射时遇到不同煤质之间的分界面上引起返回的过程称之为反射。（界面反射是超声诊断的基础）•折射：超声波以一定斜角度到达传播速度不同的媒介交换处时，其传播方向改变的过程，称为折射。（声波折射是B超诊断仪产生伪像的原因之一）超声波的散射、衍射和干涉声影散射：当声波在传播途中遇到障碍物时，则在此障碍物产生多方向的不规则反射、折射和衍射，成为声散射。衍射：声波传播时，可以越过障碍物的直径小于λ/2，再继续前进。若障碍物的直径大于λ/2，产生回声反射，其边缘仍有衍射，但障碍物后方有一“声影”区超声波的衰减声波在介质中传播时,随着传播距离的增加,能量逐渐衰减,其衰减的程度与声波的扩散、散射及吸收等因素有关。超声的频率越高，分辨力越好，组织对它的吸收越多，穿透力越差（诊断用超声以百万赫兹(MHz)为单位）腹部、心脏检查超声：3.5~5MHz眼部超声：A超8～10MHzB超10MHz20MHzUBM40～100MHz超声诊断仪工作原理超声波在传播过程中遇到声学性质（声学密度、声速）不同的介质的分界面时就发生反射，反射回来的声波称为回声（echo）；将回声加以接收，转变为电信号，经过两次放大、检波、修饰，显示为波形（A－scan)或图像（B－scan)于屏幕上，来进行诊断和鉴别诊断，又称为回声诊断法（echography）超声机的构成换能器/探头伺服器脉冲发生器接收器、扫描变换器显示器。腹部、心脏检查超声：3.5~5MHz眼部超声：A超8～10MHzB超10MHz20MHzUBM40～100MHzA超简介A型超声扫描是将所探测组织的界面回声以波峰形式显示，按回声返回探头的时间顺序依次排列在基线上，构成与探测方向一致的一维线性图像。A型超声是最基本的超声模式，它是构成其他更复杂应用模式的基础。A型超声检查成像可以在单一的超声仪器上显示，也可以在A/B型超声仪器上显示。正常A超波形图•轴位扫描正常A超波形图•非轴位扫描应用范围生理特性方面：测量眼轴长度、前房深度、晶状体厚度，并测量角膜中及各个象限的角膜厚度。辅助角膜曲率、角膜地形图、综合验光仪、眼底检查等项检查，分析近视、散光等屈光不正的类型和程度，预测近视发展的趋势。角膜病、白内障、青光眼等眼科疾患的诊断依据，以及各种治疗效果的评估。屈光性角膜手术适应症的筛选。（如准分子屈光手术）各类接触镜验配前后的常规检查，角膜接触镜和角膜塑形镜控制近视治疗的效果评价以及不良反应。检查前准备及注意事项•确保所有的测量条件都正确的设置完毕。•测量前，向患者说明所使用的仪器及测量方法，使患者消除紧张情绪。嘱咐患者避免剧烈突然的身体运动（可能损伤角膜），配合医生检查测量，眼球尽可能避免转动。•询问患者有无表面麻药过敏史，双眼滴入角膜表面麻醉剂，令患者静坐或静卧五分钟后开始测量。•A超探头与眼角膜直接接触，可能有病菌传播，引起交叉感染。所以在使用前要对A超探头用医用酒精擦拭进行消毒，但严禁用酒精长时间浸泡探头消毒以延长A超探头使用寿命•（检查后）为防止感染，做完检查后双眼各滴一滴抗生素滴眼剂。•（检查后）短时间眼睛会有麻痛的感觉，是麻药的后续作用，避免用手用力揉眼睛，有少数病人会出现角膜上皮少量脱落引起疼痛，这是麻药引起的24小时内可以痊愈，如感觉刺痛明显应立即门诊就诊A超分类生物测量A超：定量测量探头到回声源的距离用途：角膜厚度测量（20-30MHz探头）眼轴长度测量（10MHz探头）标准化A超：回声信号的波峰高度，由反射界面的性质决定用途：定量测量肿瘤定性区分增殖膜与视网膜伴随A型超声：超声诊断仪上一般都有伴随A型超声的功能，即在应用B型超声显示病变后，再将A型超声扫查线放置在感兴趣的B型超声图像上，观察病变的A型超声特点。可以观察病变的内部回声等声学特点，为疾病的诊断提供帮助。生物测量A超适应症：1.白内障摘除联合人工晶体植入手术术前，通过生物测量获得眼球轴长，前房深度等相关参数，准确计算植入眼内人工晶体的度数。2.与眼球轴长相关疾病的诊断。如先天性青光眼、闭角型青光眼、近视眼、远视眼等。3.屈光性角膜手术术前检查。屈光手术前不仅需要测量角膜厚度，如果条件允许应加测眼轴长度等相关参数。4.肌源性眼球突出。测量与眼肌相关的参数。•生物测量A超注意：第一眼位双眼测量正常值：角膜中央厚度：0.50-0.55mm前房深度：2.5-3.0mm晶体厚度：4-5mm眼轴长度：22-24mm注意：眼轴过长或过短，或双眼轴相差0.5mm以上应重复测量。检查方法直接接触检查法：探头与角膜直接接触的方法。将探头置于角膜表面，声波透过角膜顶点的中央，经晶状体中央、玻璃体、直至黄斑中心，即可得到眼轴长度和相关的生物测量参数。间接浸润检查法：与直接接触检查法相同。只是在检查前需准备眼杯，眼杯内有光滑的内外源，置于上下眼睑之间保持眼睑的开放状态。眼杯直径：18-28mm成人：22mm和24mm儿童；18mm直接接触检查法1、麻醉：角膜表面麻醉（地卡因、利多卡因）2、探头测试：应用模型眼对探头的准确性进行测定。如测定的范围在探头允许的误差方位内，则探头的准确性是可靠的，可以应用。3、探头消毒：每次使用探头前及每检查一例病人前均应对探头进行消毒，以避免交叉感染。硬质探头可用75%的酒精进行消毒，软质探头可用双氧水或肥皂水进行消毒。但一定要注意检查前探头上不要残留消毒剂，以免造成角膜化学烧伤。直接接触检查法4、眼球状态的选择：根据病人眼球状态选择正常眼、晶状体致密眼、无晶状体眼、假晶状体眼。5、检查方式的选择：自动测量和手动测量。自动测量时仪器根据所选择的眼球状态是否符合预设条件自动冻结图像并将结果保存。手动测量状态下，由检查者根据仪器所显示的图像，人工冻结图像然后移动电子门进行测量。6、检查方法：每个专用探头的顶端都有一个红色的注视灯，如果病人的视力能够注视，则在检查时嘱病人将受检眼注视红灯。当探头逐渐接触到角膜的瞬间，如果测量条件满足预设值仪器自动冻结图像并显示测量的结果。如此反复测量3-5次，如果多次测量的误差在0.1mm以内，则可确定检查结果；反之，重复前述检查结果直到满足测量条件为止。间接浸润检查法眼杯的放置方法为减轻病人的痛苦更好的配合医生的检查，放置眼杯前可对受检眼进行表面麻醉，待麻醉充分后再将眼杯置入眼睑内。首先根据病人的睑裂大小选择合适的眼杯，检查者双手将受检者眼睑分开，嘱病人眼球向下转，轻提上睑将眼杯的一侧置于上睑下，然后让病人向上转动眼球，将病人的下睑向下拉，暴露出下穹窿，将眼杯完全置于病人的结膜囊内。检查时，先向眼杯内注入耦合剂（如平衡盐溶液、人工泪液等），然后将探头置于耦合剂内，而不直接与角膜相接触，二者之间的距离在5-10mm，通过移动探头获得最佳图像满足仪器的预设值即可获得检查结果。如何避免测量误差不论采用何种检查方法进行生物测量，检查结果是否准确都是至关重要的。如果眼轴长度产生1.0mm的误差，可以导致计算的人工晶状体度数产生2.5-3.0D的误差。常见的产生误差的原因如下：一、探头压迫眼球测量结果较实际眼轴短对于初学者，建议使用浸润检查法进行检查;如果采用直接检查法，应注意避免对角膜施加压力，使用软质探头和支撑法进行检查较直接应用硬质探头容易避免产生误差。判断探头是否对角膜加压，可以通过观察每一次测量前房深度是否有改变进行判断。如果前房深度没有明显的改变，表明探头没有对角膜加压；反之，则表明探头对角膜加压，需重新测量。如何避免测量误差二、眼球和探头之间存在液体：测量结果较正常眼轴长原因1、角膜表面存在异常增厚的脂质物质；2、结膜囊内存在过多的泪液或眼药水。建议1、病人在检查前应避免使用富含油脂的滴眼剂2、如果病人眼内泪液或眼药水含量过多，可嘱病人先将过多的液体拭去，保持眼内适当的水分即可。如何避免测量误差3、声波方向与视轴方向不相同正常（视轴方向）：声波经过角膜中央的顶点穿过前房、晶状体、玻璃体直到黄斑中心。视神经方向：声波沿着角膜、前房、晶状体和玻璃体向视神经方向传播。对于正常人，这种测量误差对结果影响并不大，约0.1mm，但是如果是高度近视或者合并后巩膜葡萄肿的病人，这样的结果会产生巨大的误差，影响病人手术后的视功能恢复。标准化A型超声操作简单，但理解和识别图像困难。检查步骤：1、设定组织灵敏度（一般在换季或移动机器后均需重新设定组织灵敏度）2、病人头部靠近屏幕3、眼部点表面麻醉剂4、探头放置眼球表面，不需要耦合剂，因为泪膜是一种很好的声传导介质。5、自后向前扫查8个子午（12:00,3:00,6:00,9:00四个子午线和两者之间的子午线），沿角膜缘值穹窿部滑动。并保证声束垂直于眼球壁，令病人眼球转向被检查的子午线。A型超声扫查的定位和标志A型超声眼眶检查有几个方面：眶脂肪、眼外肌、视神经、泪腺、骨壁和骨膜。由于A型超声为平行声束，无B型超声所用的标志，所以一旦发现病变要靠观察子午线和探头前后的位置精确定位眼眶病变。A型超声和B型超声检查方法类似，分经眼检查法和眼旁检查法。A型超声检查方法一、经眼检查法由于A型超声探头体积较小，不论眼内或眼眶A型超声检查均将探头置于眼球表面，以减少眼睑皮肤对声能的衰减。组织灵敏度设定后，自前向后扫查4条或8条子午线。眼眶检查及定位方法基本同眼内检查法，以眼内位置定位眼眶病变。如右眼11:00赤道部扫查，即探头放置于5:00子午线角膜缘与穹窿部之间。为了减少晶状体对声能的衰减，一般声束部通过晶状体，而从一侧穿过，可提高声学分辨力。A型超声检查方法二、眼旁检查法此法用于眼眶周围浅层病变、泪腺、泪囊、副鼻窦等病变。按照时钟位置将探头置于相应的眶周眼睑皮肤上，进行扫查。所以，图像中出现的波峰即病变或正常图形，而无眼内玻璃体平段。发现病变后，记录病变的大小、边界、病变内波峰高度、是否整齐、声衰减等情况。检查过程中应双侧对比检查，以发现异常。定量超声检查在临床超声检查中，一旦发现病变应做定量检查，以确定病变的回声强度、内部结构和声衰减。1、回声强度：在组织灵敏度设定的状态下，A型超声判断病变的回声强度靠估计波峰的高度或病变内部波峰与玻璃体基线和始波峰的顶端高度来确定。如判断体积较大病变的回声强度，应以病变前部的回声为主，因为后部常有明显声衰减，而不足以代表病变回声强度的真实性。2、内部结构：是病变内的组织学结构，这主要由A型超声波峰的高度、长度的差异来判断。规则内部结构说明结构呈同质性，在A型超声上表现为波峰高度和长度差异很小或无差异。相反，不规则内部结构的病变则提示为异质组织，表现为回声明显不同。3、声衰减；当声能散射、反射和/或被介质吸收时，发生声衰减；所以当声能经过眼睑、致密的混浊物和膜状物或非常高的反射介质如骨、钙化物或异物时，声能衰减十分明显。声衰减在A型超声上是以波峰高度减低来表示的，表现为陡直的声衰减。定量超声检查动态超声检查动态超声检查用于评估病变或病变内部的活动性。1、估计病变的质地病变的软、硬度可用压迫试验来判断。使用时，检查者将探头轻轻压迫眼球，可见荧光屏上的病变体积缩小。临床上海绵状血管瘤、囊肿、某些血管畸形等均有类似变化。如病变质地较硬，可见病变体积无明显变化而眼球直径缩小。2、病变的血管性病人注视目标后，显示病变最大直径，可观察到病变内有快速、自发的运动，如动静脉瘘、某些恶性肿瘤。3、病变的活动性某些眼眶病变或其内容物可见运动，如囊肿内液体的运动，囊虫的活动等。