另类心电图讲义-7---室上性心动过速与折返性心律失常(1)

1第七节室上性心动过速室上性快速心律失常，泛指的各种室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括窦性心动过速、快速型房颤、心房扑动等。但阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上性心动过速。（一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的室上性心动过速，是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，并具有突发突止的特点，持续时间不定，可数分钟到数天不等。病人感觉心悸、头昏，一般对心功能影响不大。②QRS波群呈“室上性”，有时可见P波或逆行P`波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室旁路折返性心动过速，QRS宽大畸形，需要与阵发性室性心动过速鉴别。③心率快而规则，一般为150-220次/分，少数小于150次/分。目前认为PSVT的发生机理主要为折返机制，其次为移位节律点自律性增高，当然包括窦性心动过速P波落在T波上无法分辨的情况。近年来有学者认为也有可能有触发活动的参与。PSVT一般包括：窦房折返性心动过速（SART）、心房内折返性心动过速（AIRT）、自律性房性（AA-T）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。其中AVRT与AVNRT占PSVT的80%以上，我国AVRT稍多过AVNRT。PSVT中P波分辨不明的心率160次/分以上的统称“阵发性室上性心动过速”，P波分辨不明，心率小于150次/分的称非阵发性室上性心动过速。P波分辨清晰或具备特征性改变的，能确认是AVNRT、AVRT、AIRT或自律性房性或交界性心动过速者，下具体诊断。P波分辨明确的非阵发性室上性心动过速属于加速性异位逸搏心律范畴，即是由异位节律点发出的冲动频率较快，超过窦房结频率而引起的一种异位型心动过速。但其频率相对较慢，且多呈逐渐发生，缓慢终止的特征。由于该异位节律点无传入保护机制，当窦性心律增快时，异位性心动过速自然终止。由于P波清晰，常可以明确心动过速的异位节律点的部位而下具体诊断，如：加速性房性或加速性交界性心动过速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。注意：折返性心动过速，特别顺传型AVRT，房性折返性心动过速心室率慢过160次/分，不宜称非阵发性室上性心动过速或加速性异位逸搏心律等PSVT心电图特征或诊断标准：1）3个或3个以上连续而迅速的QRS波群出现，节律整齐，QRS时间、形态多正常。2）每个QRS波之前或之后均有P波，或均无P波。3）频率多在160～220次/分。少数频率＜150次/分，特别AVNRT可慢至110次/分左右，部分AVRT的频率可＞220次/分。PSVT具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（相对而言）。其QRS波群多呈“室上性”，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线。非阵发性室上性心动过速的频率多在70-130次/分之间。PSVT机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也2有学者认为可能有触发机制参与。下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征。图7-1阵发性室上性心动过速心电图1本图P波不清，R-R整齐，心室率162次/分，QRS时限约0.08秒，I、II、III、aVF及V5-V6导联ST段呈下斜型压低0.1-0.50mV伴T波倒置或双向，V4导联ST段水平压低0.4mV，V2、V3导联ST段呈上斜型压低0.10-0.20mV。符合PSVT的心电图特征。一般PSVT的P波不清原因，可能是心房心室同时除极（交界速、AVNRT），或由于逆行P波电压较矮，或落在T波正中，或落在QRS终末部及ST段初始处，常难以分辨。本图ST段明显的下斜型压低，V5、V6导联处似逆行P波落在ST段，但肢导联不符合，所以不好确认。原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断PSVT。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快AVNRT等。如不好确定，像这份图可以诊断：PSVT（顺传型AVRT可能性大）。图7-2阵发性室上性心动过速心电图2这幅图心室率176次/分，QRS为室上性，逆钟向转为。V1呈Rsr`型，该r`似是假r`，考虑逆行P波，但下壁导联呈Rs型，S波较深，可能有逆行P埋3在里面，但同样不好确定是否有逆行P波。故也诊断PSVT。图7-3非阵发性室上性心动过速本图P波也不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率140次/分，符合非阵发性室上性心动过速诊断。图中V1导联有终末r`，可能是逆行P波，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，可能是AVNRT。但现在还不能肯定它就是逆行P波，所以还是当成P波不清的非阵发性室上性心动过速诊断。有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！（二）折返性心动过速折返性心动过速最常见的有房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房内折返性心动过速。这节课主要讲房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速1、房室折返性心动过速房室折返性心动过速一般分成顺向型与逆向型两种。1）顺向型房室折返性心动过速是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在150-220次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增宽、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常100ms，绝大多数R-P`P`-R,，心房激动呈偏心现象。④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。有学者认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV的阵发性室上性心动过速大多数是顺传型AVRT。其次，电交替也是多见于顺传型AVRT。如前面举例阵发性室上性心动过速的心电图。4图7-4顺传型房室折返示意图这是讲心电图基础知识部分讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。这里关键的是如何确定逆行P波与测量R-P间期。5图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联与V1V2导联在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不从V1导联测量。在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。图7-6顺传型房室折返性心动过速转复图6本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT图7-7左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波,R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。7图7-8左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V3、V5逆P波倒置，而II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？这幅图主要是旁道上端位置高，且偏左方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏左方。这样心房除极是向右、向下的。向右，使I、aVL、V6导联逆P波倒置，向下除极自然是II、III、aVF的逆行P波正向。这幅图旁道在左方，向右方向除极就是背离I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就倒置。即左心房左方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向右向下。这种情况是比较少见，但不是罕见！8图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-PP-R。所以考虑顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，而不是逆传型AVRT。如果是逆行AVRT，其R-P`间期应该P-R间期折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型。没有食道导联检查确定逆行P波与R-P间期长短，这幅图很难排除AVNRT。9图7-10右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-PP-R，而且转复图为B型预激，符合顺传型AVRT伴对侧束支阻滞的心电图特征。图7-11顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图这是摘自丁香园上说明Coumel定律的图片（楼主没有指明出处），该图A显示宽QRS心动过速的R-R间期比转为窄QRS心动过速的R-R间期大50ms。图B是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞示意图，图C是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速正常折返示意图。大家以后在宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。因为室速绝不会同时表现出（或转为）频率稍快或频率一致的窄QRS心动过速，窄QRS心动过速也不会转为频率一致的室速。10图7-12顺传型房室折返性心动过速伴同