48血培养

血培养的常见问题检验科2017年8月2日1.血培养的重要性；2.国内血培养的现状；3.完整的血培养过程；4.血培养的六大问题；5.三级报告制度；6.小结；主讲内容细菌耐药是中国临床治疗和医院管理面临的一个重大问题。WHO研究表明：如果我们再不采取行动，到2050年耐药细菌感染将导致全球每年1000万人死亡，超过今天死于癌症的人数。损失达100万亿美元，高于今天的全球GDP.其中中国每年将有100万人因耐药细菌感染死亡，损失达20万亿美元。全球对于血培养的重视原因2016年8月，国家卫计委、发改委等14个部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）》，明确了遏制细菌耐药、促进合理用药，是关系人民健康，维持国家稳定发展的必然要求。国家对于血培养的重视《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部2012年第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），陕西省各级卫生行政管理部门、各医院领导对细菌耐药防控工作都给予高度重视，强调防控工作要落在实处、落在细节。2016、2017年，通过两次对全省各家医院临床用药及微生物诊断现状的调研，明确了目前临床的突出问题及工作重点：规范临床送检、提升诊疗质量、提升耐药监测质量、精准防控耐药细菌。陕西省对于血培养的重视贯彻落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》文件精神和《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部2012年第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）有关文件要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药，整体提升全市医疗机构的细菌耐药监测、防控水平，降低临床耐药细菌感染的发生率。咸阳市卫生局对于血培养的重视指导思想加强临床微生物标本送检的规范性，有效提升治疗用药前病原送检率，减少痰标本等污染标本的无指征送检，提升血培养等无菌体液标本的送检率和正确送检率，同时监测掌握各医疗机构多重耐药菌感染发生情况，指导临床合理用药，精准防控耐药细菌。1.持续提升血培养送检率，减少无指征痰标本的送检，争取无菌标本送检占总送检标本的50%以上，微生物标本构成趋向合理。2.持续提升血培养正确送检率，医疗机构可按具体情况出台相应的政策，鼓励和引导临床每次双侧双套采血，尤其是急危重症感染患者，争取两套四瓶的送检人次，占血培养送检人次的比例三级医院超过60%、二级医院超过40%。咸阳市卫生局对于血培养的重视工作目标各科室各部门：现将《陕西省核工业二一五医院规范临床送检加强耐药菌防控工作管理办法》予以印发，请认真学习，并严格遵照执行。奖惩办法：1、临床科室每送一份血培养，单套双瓶奖励10元，两套四瓶奖励20元。2、有血培养指征而未送检者，每发现一例，扣100元。医院对于血培养的重视阳性检出率10%（国外约为15%）原因何在？1.血流中含菌量低2.血液中抗菌物质3.抗生素的应用4.血培养的临床实践欠规范（时机、套数、量）国内血培养的现状医生开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果完整的血培养过程血液作为无菌标本，血液培养对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。血培养检测可以为临床进行血流感染和其它部位感染的诊断提供有力依据。快速、准确的血培养检测结果，对临床的治疗和患者的预后有着至关重要的作用。怀疑患者存在菌血症、败血症等血流感染时送检血培养,主要指征有:问题一:血培养的指征是什么一、菌血症的指征1.不明原因的发烧（38.5℃）或体温低于36℃或寒战2.WBC增多（10X109/L）或粒细胞减少3.休克、昏迷、多器官衰竭等全身感染症状体征4.血压降低5.严重的局部感染（脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染）6.血小板减少，皮肤粘膜出血等。只要具备其中之一，又不能排除细菌、真菌血流感染的，就应进行血培养。尤其伴有以下情况之一时，应立刻进行血培养：（1）医院获得性肺炎；（2）留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48小时；（3）有免疫缺陷伴全身感染症状问题一:血培养的指征是什么二、感染性心内膜炎：凡原因未明的发热，持续在1周以上，伴有心脏杂音或心脏超声发现赘生物，或原有心脏基础疾病、人工心脏瓣膜植入患者，均应多次进行血培养检测。血培养的指征是什么3.导管相关血流感染：患者带有血管内导管超过1天或者拔除导管未超过48小时，出现发热（38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现，不能除外由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养检测。血培养的指征是什么尽可能在患者寒颤或发热初期采血在患者使用抗生素前采血问题二：何时采血最佳尽可能在患者寒战开始时，发热高峰前30-60分钟内采血。尽可能在使用抗菌药物治疗前采集血培养标本；如患者已经使用抗菌药物治疗，应在下一次用药之前采血培养问题二：何时采血最佳1.成人在不同部位采集2-3套血培养，（需氧、厌氧各一瓶为一套）。先注入需氧瓶，然后剩余的注入厌氧瓶内。2.婴幼儿在不同部位采集2套血培养，（只需做需氧培养，特殊情况才做厌氧培养。注意：一次穿刺采血算一套，采集第二套应从另外的穿刺点获取。问题三：应该采集几套血培养1.菌血症：几分钟之内采集2-3套血培养。2.感染性心内膜炎（1）建议在经验用药前30分钟内在不同部位采集2-3套外周静脉血培养标本。如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检。（2）怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血提高血培养阳性率。问题四：标本应隔多久采集3.导管相关血流感染：分为保留导管和不保留导管两种情况。（1）保留导管：分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本，在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室，同时进行上机培养。2套血培养检出同种细菌，且来自导管的血培养标本报阳时间比来自外周的血培养标本报阳时间早2小时以上，可诊断导管相关血流感染。（2）不保留导管：在外周静脉采集2套血培养标本。同时，通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5cm，放到带红色尿杯里，送到检验科。或在血平板上交叉滚动4次进行送检。从导管尖端和外周血培养培养出同种同源细菌，且导管尖端血平皿的菌落计数超过15CFU有意义。1.采血量是影响灵敏度最关键的因素。2.成人一份标本两个培养瓶(需氧+厌氧)，每瓶8-10ml。3.儿童一般只需采集需氧瓶，每瓶2-5ml。4.如果采血量不足应优先保证需氧瓶，因临床90%以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。每增加1ml血液，阳性率提高3%-5%问题五：应该采集多少血液1.CLSI推荐全自动系统只需孵育5天。2.90%的阳性标本可在12h内被检出，36h内可检测出99%的阳性标本。3-5天后阳性者多为污染菌。即便致病菌和污染菌在培养时间上存在差异，但专家建议，血培养阳性时间不应作为鉴别污染菌和致病菌的标准。3.与孵育7天相比，只有0.3%的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。问题六：血培养瓶应孵育多久概念：三级报告制度是临床微生物室针对临床微生物检验结果周期较长而制定的一项实验结果分级报告制度，目的是及时为临床提供有价值的信息。初级报告（报阳第一天）：通过口头报告完成。主要包括患者姓名、报阳日期、时间、革兰染色特性。中级报告（报阳第二天）：根据阳性血培养转种后生长的菌落形态和染色及氧化酶和触酶的结果，初步鉴定细菌的种属，同时报告初步药敏结果，给临床提供参考用药标准。正式报告（报阳第三天）：书面报告鉴定细菌的种属结果和药敏结果。三级报告制度1、血培养的指征是什么2、何时采血最佳3、应该采集几套血培养4、标本应隔多久采集5、应该采集多少血液6、血培养瓶应孵育多久药敏试验报告中S、I、R指的是什么？S（susceptible），是指细菌对抗菌药敏感，使用常规剂量时的平均血浓度超过MIC5倍以上，用常规剂量通常有效；I（intermediate）是指细菌对抗菌药中度敏感，常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效；R（resistance）是指细菌对某种抗菌药耐药，药物对细菌的MIC高于应用常规剂量时的血浓度，应用常规剂量治疗通常无效。药敏结果的解读抗菌药有近200种，药敏试验中没必要也不可能包括每种抗菌药。所测试的抗菌药纸片的种类是根据各类细菌对抗菌药的敏感性及临床可能选用的药物而确定的，同类药物通常只选择1-2个代表品种。CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，如测定葡萄球菌属的药敏试验应包括苯唑西林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）和万古霉素；此外可根据情况增加其他品种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平和呋喃妥因等。药敏试验中，测试抗菌药物的品种是如何选定的？对头孢菌素类和多种抗菌药天然耐药，故药敏试验中所包括的抗菌药品种较少，NCCLS推荐的测试品种为氨苄西林或青霉素、万古霉素（去甲万古霉素），此外亦可增加庆大霉素、氯霉素、红霉素、利福平、环丙沙星和呋喃妥因等，后两者适用于尿标本。为什么肠球菌属细菌药敏报告的测定药物这么少？应根据感染部位、病情严重程度、药物的抗菌作用及药动学特点选择抗菌药抑菌圈的大小细菌对多种抗菌药物敏感时，如何选择最有效药物？并非所有阳性培养都是真正的病原菌，原因可能有：①所报告细菌为污染菌，细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有关，如为关节液、胸腔积液等无菌标本则临床意义较大，但即使血培养阳性也可能为污染菌，据报道单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌阳性，污染可能性分别为85%、52%、22%。某些标本易受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道口寄居菌污染。是否所有阳性培养均有临床意义？②可能为应用抗菌药后的菌群交替，特别是原为复数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可能非优势上升为优势菌，广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染，故使用抗菌药时间较长的感染，疗程中需复查细菌培养。此外影响临床疗效的因素很多，据报道药敏试验结果与临床疗效的符合率约为70%，因此细菌培养及药敏试验报告只能作为临床用药的参考，应根据患者用药后的治疗反应和临床病情调整用药。是否所有阳性培养均有临床意义？由于药代动力学和药效学的关系以及病人体质关系不同，药敏结果可能体外敏感，体内无效。也有可能体外耐药，体内敏感。但是如果体外耐药，体内是绝对不能使用的。为什么药敏试验敏感，用在体内无效果根据院感要求，报B-内酰胺酶（大肠、肺克、奇异、产酸克雷伯）产碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌。多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。关于多重耐药的问题1.血培养是诊断血行性感染的重要手段。2.规范留取血培养是提高阳性率的重要途径。3.减少并鉴别污染菌的重要性。小结