给药错误案例分析及预防

给药错误案例分析及预防•在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？•事情是怎样发生的？•您的感受如何？•您觉得应如何避免发生这样的错误？触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液未严格执行查对制度！！目录小结给药错误案例分析给药错误(ME)现状123美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：序号事件例数1病人自杀４６４2手术部位错误４５５3手术或手术后并发症４４４4给药错误３５８5由于治疗延误导致死亡２６９6病人跌倒致伤１８９7病人约束中发生死亡１３８8病人被强暴１２１9输血问题９４10失火６５11麻醉问题５８国内现状国内研究样本量相对较少–黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03%–陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%•【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.•【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,11(27):25-27医院现状上报的给药不良事件未发现/上报的隐患和错误！！统计数字惊人美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成的额外医药费损失超过了35亿美元。英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS(英国国家医疗服务体系)4亿/年的拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！2、案例分析2.1给药患者错误案例1某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。案例2患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液体。预防措施1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者床头桌上，提醒患者2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶签上用荧光笔做好标记2.2给药剂量错误案例3某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支）。案例4某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。预防措施1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行单上用荧光笔进行标记2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时，主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行核实后，方可执行。2.3药液配置错误案例5患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，未行特殊处理。案例6某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。预防措施2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、药物的核查1、严格落实分组摆药3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药2.4给药时间错误案例7患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4mlIH。主班护士于16点00分36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。案例8病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静脉输入，未给病人造成不良影响。预防措施1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误2.5给药速度错误案例9病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。案例10病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5-fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(实际应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。预防措施1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备的检查等2.6给药途径错误案例11患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。预防措施1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识；各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液治疗3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧2.7冰箱药自备药引发的问题案例12患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后及时给予未对患者造成不良影响。案例1319：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。预防措施1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应2、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开3、工作中做好有效沟通3、给药错误防范小结•严格按给药流程操作将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者•及时澄清医嘱•新药、新剂型详细了解用法和副作用•重视患者、家属对药物提出的疑问•充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患•上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然•不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生落实患者安全目标—提高用药安全