第二节 疼 痛

第二节疼痛目录一、疼痛的概念二、疼痛的病因与发生机制三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断一、疼痛的概念疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。二、疼痛的病因与发生机制㈠发生机制与分类㈡几种常见疼痛的病因与发生机制㈠发生机制与分类当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。根据疼痛发生的原始部位及传导途径，将疼痛分为皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛和神经痛。1.皮肤痛的定义和特点2.躯体痛的定义和特点3.内脏痛的定义的特点4.牵涉痛的定义和特点5.假性痛的定义1.皮肤痛的定义和特点疼痛来自体表，多因皮肤粘膜受损而引起。特点：“双重痛觉”、快痛定位明确、慢痛定位不够明确。2.躯体痛的定义和特点是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。各组织的神经分布有差异，对疼痛的刺激敏感性不同，其中以骨膜分布最密，痛觉最敏感。3.内脏痛的定义的特点主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、化学性刺激等引起。内脏痛的发生缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确。4.牵涉痛的定义和特点内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。牵涉痛的部位与病变的内脏有一定的解剖相关性。5.假性痛的定义是指病人在病变部位已经去除后，仍感到相应部位的疼痛。㈡几种常见疼痛的病因与发生机制常见疼痛包括：头痛、胸痛、腹痛1.胃肠道穿孔；2.腹腔脏器的急性炎症；3.腹内空腔脏器梗阻或扩张；4.腹内脏器扭转或破裂；5.腹内血管阻塞；6.腹壁疾病；7.胸部疾病引起的牵涉痛；8.全身性疾病。三、临床表现㈠疼痛的临床特点㈡头痛㈢胸痛㈣腹痛㈠疼痛的临床特点1.疼痛的部位与放散的方向2.疼痛的性质和程度3.疼痛发作特点4.诱因与缓解疼痛的因素5.伴随症状1.疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，作出判断。2.疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。不同疾病引起疼痛的性质也各异。例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。3.疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。4.诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解。疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病。疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。5.伴随症状疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。㈡头痛头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。【头痛的常见病因】【头痛的问诊要点】【头痛的常见病因】发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎所致头痛:多急剧发生，伴有高热、呕吐等鼻窦炎所致头痛:多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛:多在阅读后发生；青光眼所致的头痛:伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛:多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。【头痛的问诊要点】1．血管性头痛其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。2．颅内高压性头痛为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。3．颅内感染性头痛脑炎、脑膜炎。4．头部局部病变由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。㈢胸痛胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。【胸痛的常见病因】【胸痛的问诊要点】【胸痛的常见病因】1．呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。4．纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。5．其它胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。【胸痛的问诊要点】1．胸痛的部位2．疼痛时间及影响疼痛的因素3．胸痛的性质与持续时间4．胸痛的伴随症状1．胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重;气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛;心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。2．疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。3．胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。4．胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。㈣腹痛腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。【腹痛的常见病因】【腹痛的问诊要点】病原因复杂，引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析【腹痛的常见病因】1．腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。2．腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。3．腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。4．腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病如肠寄生虫、肠钩虫病等。5．腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区【腹痛的问诊要点】1．腹痛发生的缓急2．腹痛的性质与程度3．腹痛的部位4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素5．腹痛的伴随症状1．腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。肾绞痛、血尿、排尿困难、继发感染2．腹痛的性质与程度突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。3．腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。5．腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血.等。（2）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。（6）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。四、护理评估要点1.疼痛的部位最明显的部位通常是病变所在部位，尤其是浅表疾病，其定位明确，而深部组织及器官所产生的疼痛，其定位可不明确，如急性阑尾炎早期可出现转移痛，造成误诊为其他疾病。护理评估要点2.疼痛发作的时间不同疾病引起疼痛发作的时间差异较大，短的仅几秒钟、数分钟，长的可数小时甚至数天、数月。如心绞痛，持续时间一般为3~5分钟，恶性肿瘤持续时间较长，可为数天或数月。护理评估要点3.疼痛的性质与强度按性质可分为刺痛、刀割样疼痛、烧灼痛或胀痛、绞痛，搏动性疼痛等。按强度可分为隐痛、钝痛、锐痛等。按发作过程可分为阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或间歇性、周期性发作等。护理评估要