危重病人的监测-(1)

危重症患者系统功能监测段进先2学时危重患者监测的两个核心问题•WHAT-------监测什么？•HOW--------怎样监测？危重患者监测的目的•监测的目的是迅速诊断疾病和了解病情变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗的盲目性。危重病人监测现状•监护质量有待于提高•多器官系统需要同时监测•多学科交叉与融合•电子信息技术的发展对监护的影响危重患者监护的基本功能•重症病患者的监测(一）心血管系统功能监测（二）呼吸系统功能监测（三）神经系统功能监测（四）肾功能监测（五）消化系统功能监测(六）水电解质和酸碱平衡监测第一节心血管系统功能监测循环生理的基本条件•充足的血容量•适当的交感神经张力和外周血管阻力(后负荷)•正常功能的血泵•合适的心律和心率•血液充分的氧合•通畅的微循环心血管功能的监测•无创→有创→无创•NBP→CVP/I-ABP→无创心排•HR→PAWP→食道超声心排•ECG→Co循环系统监测项目一、无创监测（一）无创血流动力学监测（二）无创心排出量监测二、有创监测（一）有创动脉血压监测（二）中心静脉压（CVP）监测（三）Swan-Ganz漂浮导管的临床应用一、无创监测1、动脉血压监测动脉血压监测•动脉压反映心排量及外周血管阻力•影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环动脉压监测方法无创优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。缺点：袖带使用不当、校对不及时可造成误差。无创动脉测压注意事项•袖带缠绕正确•测压时保持与右心房同水平•注意听诊间歇•更换测压部位•选择合适袖带•注意病人异常情况•及时校对2、无创心排出量监测（CO）•CO是一侧心室每分钟射出的血液总量。•CO反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。（二）心电监测意义：1.持续显示心电活动2.持续监测心率3.及时诊断心律失常4.持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱5.监测药物的治疗效果6.判断起搏器功能心电监测心电图是如何产生的？怎样与病人相连的？正常图形是怎样的？异常呢？心电监测注意事项：电极片避开心前区部位。选择P波清楚，QRS波幅大的导联进行监测。心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。心电图的导联•目前在国际通用的是：Einthoven-Wilson12导联心电图体系。•按顺序依次分为I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，共12个导联。•如果加上左后背部的V7、V8、V9和右胸的V3R、V4R、V5R就是现今在心血管领域广泛使用的18导联心电图系统。肢体导联：•标准肢体导联：IIIIII联接方法：IRALAIIRALLIIILALL•单极加压肢体导联：aVRaVLaVF•以上二种为额面心电图导联。单极胸导联位置•Vl：胸骨右缘第四肋间隙•V2：胸骨左缘第4肋间隙•V3：V2与V4的连线中点•V4：左锁骨中线第五肋相交处•V5：左腋前线与V4同一水平•V6：左腋中线与V4同一水平锁骨中线腋前线腋中线V1V2V3V4V5V6单极胸导联为横面心电图导联急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction心电图导联的连接方法心电图导联的连接方法心电监测皮肤处理：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。ＩＣＵ常见心律失常发生的原因•低氧血症•水、电解质平衡紊乱•体温过高或过低•低血容量•疼痛•心肌缺血•心功能不全ICU常见心律失常•窦性心动过速•窦性心动过缓•房性早搏•阵发性房性心动过速•心房颤动•室性早搏•室性心动过速•心室扑动•心室颤动•心室停搏•房室传导阻滞•心肌梗死二、有创监测（一）有创动脉血压监测1、测压途径•桡动脉（首选）•肱动脉•股动脉•足背动脉•尺动脉有创动脉测压并发症•感染•血栓•栓塞•与肝素相关的血小板减少症•机械性和技术性并发症优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠。缺点：并发症较多。注意事项•直接测压与间接测压的差异•防止凝血•不同部位有动脉压差•正确及时校正零点动脉测压管的管理1、测压所用换能器环氧乙烷灭菌消毒，一次性使用。2、重新调试零点。3、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗(250ml＋肝素10mg，0.2ml)4、严防进气，避免脱开。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及各波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫5分钟。（二）中心静脉压（CVP）监测1、概念指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值5～12cmH2O。2、中心静脉压测压途径右颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉股静脉中心静脉压测压（右颈内静脉）中心静脉压（CVP)CVP监测应用：1）休克.脱水.失血.血容量不足等危重病人；2）较大、较复杂的手术；3）术中需要大量输血或血液稀释的病人；4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；5）心血管代偿机能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的病人，如心脏手术的病人。监测CVP的注意事项判断导管插入上下腔静脉或右心房将测压管零点置于第4肋间腋中线、平右心房水平导管和测压管内无凝血、空气，也无导管扭曲。测压时确保静脉内导管畅通无阻。严格无菌操作，防止污染。（三）漂浮导管的临床应用SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪测CVP7F全长110cm•监测参数正常值右房压(RAP)0~5mmHg右室压(RVP)12~16mmHg肺动脉压(PAP)9~20mmHg肺毛嵌顿压(PCWP)5~12mmHg心排血量(CO)3.0~7.0L/min漂浮导管监测并发症心律失常肺动脉破裂、肺出血肺动脉栓塞血栓形成导管打结感染第二节呼吸功能监测一、呼吸运动监测二、呼吸容量监测三、呼气末二氧化碳监测四、脉搏血氧饱和度监测五、呼吸力学监测六、动脉血气分析监测一、呼吸运动监测1、呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。2、呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。3、胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液／气胸。4、呼吸周期的吸呼比率又称吸呼比正常1/1.5~25、患者面部表情有无紫绀。异常呼吸形式监测(1)1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮浅不规则呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。异常呼吸形式监测(2)6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。7.点头式呼吸：多见于垂死者。8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。监测方法•观察胸廓起伏（特别是夜间）有无及运动度•双肺呼吸音监测•经皮血氧饱和度（SPO2）监测•血气分析监测方法•双肺呼吸音监测听诊双肺呼吸音发现异常呼吸音及时处理常见异常呼吸音：左侧呼吸音低——气管插管进入右侧支气管、左侧气（血）胸、手术刀口、巨大心脏双侧呼吸音低——气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸管状呼吸音——压迫性肺不张湿啰音——肺淤血、肺炎、急性肺水肿二、呼吸容量监测1、潮气量（VT）2、分钟通气量（MV）3、生理无效腔容积（VD）4、肺泡通气量（VA）三、呼气末二氧化碳监测（ETCO2）1、呼气末二氧化碳分压PETCO22、呼气末二氧化碳浓度CETCO2四、经皮血氧饱和度（SPO2）监测•SpO2是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比•健康成年人SpO2正常范围是94%-100%•脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率常用监测部位•手指、脚趾、耳垂如何正确应用SpO2监测•选择合适的传感器是至关重要的！！•理想状态是：受检部位有良好的血液灌注不会轻易产生运动干扰病人感觉舒适并且容易测量•指套过大、过小或过紧均会影响测量结果影响SpO2测量的因素•贫血•休克•药物影响光干扰•运动干扰•传感器的应用•血流不充分•指甲颜色染色剂灌注不良低温五、呼吸力学监测（一）呼吸压力监测1、经肺压2、经胸壁压3、经呼吸系统压4、气道压5、最大吸气压6、最大呼气压7、呼气末正压（PEEP）（二）气道阻力监测（三）顺应性监测六、动脉血气分析监测通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。注意事项：①在病人安静状态下采血；②调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气；③注射器必须首先用肝素稀释液湿润；④血标本与空气严密隔绝；⑤及时送检。动脉血气分析监测1、动脉血压分压（PaO2）2、动脉血氧饱和度（SaO2）3、动脉血氧含量（CTO2）4、动脉血CO2分压（PaCO2）5、二氧化碳总量T-CO2第三节神经系统功能监测一、神经系统体征动态检查1、意识状态：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷2、眼部体征：瞳孔（大小、形状、对光反射）、眼球位置3、神经反射：生理反射、病理反射4、体位与肌张力：角弓反张、去大脑强直3、运动功能：自主运动、被动运动二、颅内压监测（一）监测方法1、脑室内测压2、硬脑膜下测压3、硬脑膜外测压（二）ICP分级•ICP超过15mmHg称为颅高压。•正常：15mmHg•轻度升高：15~20mmHg•中度升高：21~40mmHg•重度升高：›40mmHg•三、脑电图监测•四、脑血流监测•五、脑氧供需平衡监测第三节神经系统功能监测第四节肾功能的监测一、尿液监测1、尿量、色、性状2、尿比重3、尿渗透压4、尿常规检查二、血生化监测1、血清尿素氮2、肌酐浓度3、内生肌酐清除率第五节消化系统的监测消化系统受累常表现为胃潴留、消化道溃疡、肠麻痹以及黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血功能减退。上述病变常是其他系统脏器病变到一定程度的结果，应密切注意上述情况的发生。一、肝功能监测1、精神症状与意识状态监测2、黄疸监测3、血清酶学监测4、凝血功能监测5、血清蛋白监测6、血氨监测二、胃肠粘膜内pH监测7.35~7.451、休克患者器官灌注状态评估2、危重患者预后评估第六节水电解质酸碱平衡监测一、水电解质平衡监测（一）常用监测指标及临床意义1、血清钠：正常值135~145mmol/L2、血清钾：3.5~5.5mmol/L3、血清镁：0.8~1.2mmol/L4、血清钙：2.1~2.55mmol/L（二）常见的水电解质紊乱1、水和钠的紊乱•等渗性缺水•低渗性缺水•高渗性缺水•水中毒2、钾代谢异常•高钾血症•低钾血症•3、钙代谢异常•4、镁代谢异常二、酸碱平衡监测（一）酸碱失衡的分类1、单纯型代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒2、复合型3、酸碱平衡的三要素：PHPaCO2HCO3-浓度二、酸碱平衡监测（二）常用监测指标及临床意义1、PaCO2：正常35~45mmHg2、PH：7.35~7.453、HCO3-浓度：ABSB正常（25±3）mmol/l4、缓冲碱（BB）:正常41mmol/l5、碱剩余（BE）：正常±3mmol/l6、阴离子间隙（AG）：正常12±2mmol/l24日15:00当值护士为病人吸痰•问题：老师，引流管内脑脊液吧嗒直流，怎么办？关掉引流不？小结危重病人的监测极为重要，有些我们要依靠仪器来监测，但也不能太相信仪器，要结合病人的临床症状体征综合判断，细心观察病人，尽早发现病情变化，把危重病人的护理工作做的更好！