呼吸机的应用和管理

呼吸机的应用定义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能机械通气的目的预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留肺内雾化吸入治疗O2CO2氧摄取依赖于–PAO2FIO2PACO2肺泡压力通气–弥散面积–灌注–通气/血流比例二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔机械通气的适应症心肺复苏中毒后呼吸抑制神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗应用指征FIO240%,PaO260mmHgPaCO260mmHg，pH7.30呼吸急促，f35bpm潮气量正常的1/3肺活量15ml/kg机械通气的禁忌症肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张减少心排血量，心律失常脑水肿机械通气的方式有创通气无创通气呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开（一）有创通气的应用方法：气管插管、气管切开呼吸机应用气管插管的适应症气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气气管插管的准备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻气管插管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎气管切开术的适应症喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入气道气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸机的参数设置呼吸机通气模式CMV(控制通气)CPAP（持续气道正压）SIMV(同步间隙指令通气)BiPAP(双相气道正压)呼吸机通气模式AV（辅助通气）CV（控制通气）A－CV(辅助控制通气）PSV（压力支持通气）常用通气模式间隙正压通气（IPPV）机械辅助通气（AMV）呼气末正压通气（PEEP）持续正压气道通气CPAP）同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）常用通气模式基本原理平台压气道峰压气道压力时间吸气期间隙正压通气（IPPV）吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式50cmH2O70l/min-70700ml机械辅助通气（AMV）由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停止工作施行同步呼吸适用于自主呼吸微弱的病人呼气末正压通气（PEEP）控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压持续正压气道通气CPAP）于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似同步间隙指令通气(SIMV)在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发压力支持通气（PSV）在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机压力控制通气（PCV）为控制通气，压力为控制的参数气体分布均匀，氧和和通气良好适用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需监测潮气量机械通气时的报警高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警压力报警气道压上限40cmH2O，超过易导致气压伤，下限2cmH2O报警类型–气道压力过高–气道压力过低气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常通气量报警通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障–管道系统漏气–管道系统扭曲、堵塞–呼吸机工作压力过低–气源故障（氧气和压缩空气）–呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足–原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障–紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足–采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞–气源和电源有无故障–必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量原因–病人缺氧未纠正或人机对抗–呼吸机参数调整不合理–通气量报警上限预置过低–呼吸机传感器或校正等故障处理–尽快纠正缺氧或人机对抗–合理调节呼吸模式和参数–注意有无呼吸机故障呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率–上限＝20-25次/min–下限根据模式不同选择呼吸时间–I:E超过设定范围，常见于人机对抗其他报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度应用呼吸机后的监测气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况呼吸机的撤离指征导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力呼吸机的撤离标准呼吸平稳，频率小于25次，安静，循环功能稳定吸入氧浓度（FIO2）≤40%PaO2.60mmHg，PaCO245mmHg撤离方法决定因素–病人原有的肺功能状态–原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响直接撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机–病人PaO260mmHg或SaO290-95%拔除人工气道–撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰–对脱机后病人尤为重要分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式–SIMV：逐步减少呼吸频率–PVS：逐步降低压力支持水平–SIMV＋PVS：先PSV再SIMV–MMV：适合于呼吸频率不快的病人–CPAP：较为常用，可与SIMV＋PVS合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题撤机后患者的管理进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗：氧疗、化痰等（二）无创通气无创通气的类型体外负压通气：铁肺、胸甲肺腹部正压通气高频通气双水平气道正压通气（Bi-positiveairwaypressureBIPAP、Bipap）:Bipap的生理作用和机制改变呼吸方式改变动脉血气降低呼吸做功血液动力学的影响：Bipap的优点接受性灵活性减少工作负担较好的控制性连续监测实施的治疗不需要转换模式用药减少、干预减少Bipap的适应症COPD的呼衰：重症哮喘：睡眠呼吸暂停综合症：急性肺水肿、ARDS：麻醉、术后的通气支持：拔管后的呼吸支持：神经肌肉疾患引起的呼衰：脊柱畸形等限制性通气障碍：Bipap的禁忌症心跳、呼吸停止；心血管功能不稳定、休克；面部手术；胃出血；上腹部手术；气道大量分泌物；神志不清不配合；无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞实施方法面罩、鼻罩；特殊形状、大小不一；教育与培训稳定的开始是成功的关键解释配合指导疗效评价精神呼吸频率HRSpO2%pH、PaCO2、PaO2、血压监测指标漏气上腹部胀误吸面部皮损睡眠上气道的阻塞不良反应口咽干燥鼻梁皮损恐惧胀气误吸漏气排痰障碍睡眠上气道阻塞临床操作参数：IPAP、EPAP、PEEP;呼吸F吸气时间有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有