DRGS相关知识培训

病案室郝志芳内容DRGs的国内外发展1DRGs常用术语2DRGs分组3456DRGs的应用解读卫计委文件精神国际DRGs发展年代地区内容1967美国耶鲁大学统计学家从相对单纯的疾病分类组合拓展到所周疾病及手术和操作，形成雏形20世纪70年代统计学家和临床专家资源消耗纳入研究1983美国国会立法实行预付费制度，催生了临床路径的管理方式200325个发达国家加入本土化研究，形成了DRGs家族国内DRGs发展年代地区内容2008北京市成立研究小组对DRGs进行本土化，成功开发分组器2009北京市卫生局应用于该地区医院绩效评价、临床重点专科评价、对口支援等2011北京市人力资源和社保局启动DRGs付费试点国内DRGs发展年代地区内容2012DRGs-pps项目组纳入北京医管所2013市财政资金支持开展DRGs论证，国际疾病分类、手术和操作的研究2014成立北京DRGs论证专家委员会用于北京市多家医院服务绩效评价、等级评审、医保支付、预算管理等2017国家发改委关于推进按病种收费工作的通知DRGs（DiagnosisRelatedGroups）：中文翻译为（疾病）诊断相关分类，他根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术和操作、疾病严重程度、合并症或并发症及转归等因素把病人分入600个诊断相关组，然后给医院多少补偿。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。病例组合：将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病历分类组合成为若干组别，组与组织间制定不同的权重反映各组的特征。如果CMI值大表示该单位收治病例中技术难度大、资源消耗多（权重值高）的病例比例高，反之CMI值就小。权重（weight）：某DRG权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本病例组合指数与该单位收治病例的类型（以权重来反映）密不可分。风险调整：同组之间的病例可直接比较，不同组的病例经过权重的调整后在进行比较，这个过程叫做风险调整。费率：费率是每一个单位（权重）支付的费用标准，是医疗保险基金管理部门计算支付各病组费用的基准值。某DRGs预算医疗费用=DRGs费率x该DRGs权重并发症和合并症：用CC表示变异：用CV表示低风险死亡组：指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。费用消耗指数和时间消耗指数:“住院服务效率”可通过“治疗同类疾病医疗费用高低和住院时间长短”来反映。具体而言，是把医疗费用和住院时间经过DRGs标准化变换，构建出费用消耗指数和时间消耗指数两个指标。意义：计算值=1，表示接近平均水平1，表示医疗费用较低或住院时间较短1，表示医疗费用较高或住院时间较长DRGs项目的人员组成临床医学专家国际疾病分类专家统计学者及计算机工程医疗保险专家及成本运营专家等……DRGs的分类轴心分类轴心依据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症或并发症、个体因素（年龄、性别等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术、其他辅助医疗和护理（如呼吸机）医疗结果离院方式（死亡、医嘱离院、非医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、其他）资源消耗医疗费用、费用分类、住院时间编码系统诊断：ICD—10临床版、手术和操作：ICD-9-CM-3数据来源住院病案首页DRG的分组过程步骤内容依据第一步将大部分病例按照解剖系统为“主要疾病分”（MDC）使用主要诊断编码第二步从MDC细分为基干DRGs（ADRGs）主要诊断编码和主要操作编码第三步从ADRGs再次细分为DRGs其他诊断和操作编码以及反映个体特征的其它变量1919DRG的分组原则医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队21信息来源住院病案首页医疗付款方式：□第次住院姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时出院日期年月日时实际住院天入院科别病室转科时间年月日时出院科别病室门（急）诊诊断入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断入院后确诊日期年月日DRG编码由4位码组成及意义第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A到H和J9个字母表示外科部分；K，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分；R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分。第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码DRG编码由4位码组成及意义第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况举例说明DRGs在医疗服务绩效的应用比较A和B医生VS医生甲医生乙收治病例死亡率收治病例数收治病种的复杂程度国际上应用的比较过程：把病例按照“临床过程相似、资源消耗相近”的原则进行分类组合即病例组合，不同的组别依据治疗难度和治疗成本的高低赋予不同的权重。虽然医疗服务提供者收治的病例不同，但如果这些不同的病例同属于一个组，则可以直接比较治疗结果；如果这些病例在不同的组，则可以按照各组的权重进行调整后在进行比较治疗结果应用DRGs的原因一方面是因为它涵盖了所有的疾病类型另一方面是因为DRG的病例组合过程不但涉及疾病诊断，而且涉及疾病的诊治过程以及患者的个体特征。DRGs在医疗服务绩效的应用DRGs是从能力、效率、安全三个维度进行医疗机构服务绩效、临床专科住院服务绩效等的评价。能力：DRGs的数量、总权重数、CMI值效率：费用消耗指数、时间消耗指数安全：低风险组死亡率DRGs在医疗服务绩效的应用维度指标内容能力DRGs的数量治疗病例所覆盖疾病类型范围总权重数住院服务总产出（风险调整后）CMI值治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率医疗保险的常见支付方式按服务项目付费：是我国一直沿用最广泛的医疗费用结算方式，是按医疗机构提供的服务项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”。按病种的预付费：也称为诊断相关分组—预付款制度。是根据国际疾病分类方法，将住院患者按照诊断分在不同的DRGs组，对每个组分别定价，医疗保险机构（或患者）在诊疗全过程中一次性向医院支付该组制定价格的费用。目前国际上认为它是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。医疗保险的常见支付方式总额预付：由政府部门或医疗保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准（如服务的人数群、医院的服务量包括门诊人次住院人次费用等）确定某一医疗机构一定时期的预算总额。DRGs—PPS基于诊断相关组的预付费制度（DRGs—PPS）：是一种按诊断、手术操作及病情进行的病例分类，依据社会经济发展水平制定预算和支付的管理系统。DRGs的目的是提高临床服务的可比性，适用于急危重短期住院病例管理，信息来源于病历首页，采用国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）标准，根据病情和资源消耗对病例进行组合，通常分为600-1000组。DRGs—PPSPPS是依据社会经济发展水平（人均国内生产值）、医疗保险缴费水平确定社会医疗服务预算总额，根据各病例组社会平均成本计算权重，并通过调整资源结构来调整权重达到提高资源使用的效率，同时评级服务的结果，以促进质量的提高。DRGs—PPS的宗旨是将资源使用和选择权还给服务的主体，即广大的医务人员，使之有更多的创新机会，降低资源消耗，增加产出；但同时也提出了挑战，即如何保证质量的同时早诊断、早治疗，提高治愈率，降低成本，创造自己的品牌。BJ-DRGs在医保支付的应用DRGs在定额支付应用DRGs在总额预付应用DRGs在新农合综合支付方式应用不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费DRGs是一种病例组合方式，它以出院病历首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、合并症/并发症、年龄、性别、出院转归等诸多因素的影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分关键。2001年，前卫生部下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》2011年，前卫生部下发了《卫生部关于修订住院病案首页的通知》2016年，国家卫计委下发了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》国家版病案首页还不能完全满足数据需要，各地又增加了病案首页附页包括医疗资源的消耗情况，如重症监护进入、转出时间，呼吸机使用时间、肿瘤分期等。我们医院也增加了附页，除了为DRGs的应用做好准备更多的是为了等级医院评审数据的提取。卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知卫办医管函〔2011〕683号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）以及国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）关于推进按病种收费工作的通知（发改价格[2017]68号）--链接卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知卫办医管函〔2011〕683号