第三章麻醉

屈强成都中医药大学附属医院麻醉科TheAffiliatedHospitalOfChengduUniversityofT.C.M第三章麻醉Anesthesia第一节、概述（overview）•麻醉的概念–临床麻醉学（clinicalanesthesia）主要是研究消除病人手术疼痛，保证麻醉、术中病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。–现代麻醉学（anesthesiology）已经成为一门研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和危重医学的综合性学科。它包括临床麻醉学、复苏学、加强监测治疗学（危重医学）及疼痛治疗学等第一节、概述（overview）•麻醉的发展历史–古代中医麻醉已有3000多年的历史•中药麻醉–《列子·汤问》：扁鹊治疗鲁公扈、赵齐婴–公元二世纪，华佗：麻沸散–宋元《扁鹊心书》“睡圣散”»个体化用药–《串雅内编》的解醒方药»拮抗剂•针刺麻醉曼陀罗莨菪罂粟乌头天南星黄杜鹃蟾蜍第一节、概述（overview）•麻醉的发展历史–现代麻醉麻醉学的发展已有160多年的历史•现代麻醉史的序幕：1846年，莫顿，美国，乙醚麻醉•神经阻滞（1885）、CEA（1889）、骶管阻滞（1901）、SA（1898）、肌松药、气管插管、各型呼吸回路–现代麻醉学：麻醉治疗学首次使用乙醚首次演示乙醚二氧化碳吸收首次乙醚分娩第一节、概述（overview）•麻醉的发展历史–手术学历史上三大的重要里程碑•麻醉、无菌术、抗感染药物用麻醉技术诞生前，外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗第一节、概述（overview）麻醉学临床麻醉学急救与复苏危重病医学疼痛诊疗与机制研究人员培训人才培养学科建设第一节、概述（overview）•麻醉方法的分类–局部麻醉•表面麻醉•局部浸润麻醉•局部区域阻滞：包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞•神经及神经节阻滞•静脉阻滞麻醉–全身麻醉•吸入麻醉•非吸入麻醉第一节、概述（overview）•麻醉方法的选择–选择原则：•根据手术需要•根据病人的病情和一般情况•根据麻醉药物和麻醉方法本身的特点•根据麻醉者的技术和经验•其他：尽量满足病人的要求generalanaesthesiaplexusanaesthesiaregionalintravenousanaesthesiaperiduralanaesthesiaspinalanaesthesia第二节麻醉前准备和用药（Preoperativeevaluationandpreparations）•目的–使病人在体格和精神方面均处于最佳状态，以增强病人对麻醉手术的耐受力，提高病人在麻醉手术中的安全性，避免意外，减少并发症•任务–包括病人体格和精神方面的准备，麻醉前用药，麻醉设备、仪器、用具和药品的准备第二节麻醉前准备和用药（Preoperativeevaluationandpreparations）•麻醉手术的危险性主要与风险因素的多少和严重程度有关病人因素手术因素麻醉因素全身情况差（无合并症）全身情况差（有合并症）心脏功能或/和器质异常肺功能不全肾功能不全内分泌异常老年及小儿体液电解质代谢紊乱重要脏器的手术急症手术失血量新开展的复杂手术对生理功能干扰剧烈的手术临时更改术式评价失误技能不足缺乏经验处理有误判断错误设备故障第二节麻醉前准备和用药（Preoperativeevaluationandpreparations）•麻醉前ASA病情分级标准ASA分级分级标准Ⅰ全身情况良好，无脏器疾病，估计耐受麻醉手术良好Ⅱ轻微查体和/或化验有变化，但全身情况良好，估计耐受麻醉手术任好Ⅲ生命体征、重要脏器功能有改变，但出于代偿范围，需重视术前准备工作Ⅳ生命体征、重要脏器功能明显改变，处于代偿不全状态，麻醉手术有相当的风险Ⅴ生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，不论麻醉手术与否都有严重生命危险第二节麻醉前准备和用药（Preoperativeevaluationandpreparations）•麻醉前用药–目的•消除紧张、焦虑、恐惧•减少麻药毒副作用•缓解术前疼痛，使病人易于合作•消除不良反射，使麻醉过程更加平稳–用药原则及注意事项•应根据病人年龄、体格、病情、精神状态、麻醉方法、麻醉药种类等，选择适当的麻醉前用药•一般情况差（年老、体弱、恶病质、甲减等）镇静、镇痛药减量•呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药•年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量•心动过速、甲亢、高热、高血压、冠心病等，不宜用抗胆碱能药第二节麻醉前准备和用药（Preoperativeevaluationandpreparations）•麻醉前用药–常用的麻醉前用药•麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁•抗胆碱类药：阿托品、东莨菪碱、长托宁–抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应：•镇静催眠药：巴比妥类–镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用•神经安定药：苯二氮卓类•特殊药物：H2-组胺受体拮抗药第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺麻醉的应用是中西医整合的结果–1958年，尹惠珠，扁桃体摘除术。（推广普及阶段）–1970年，上海，第一期全国针刺麻醉学习班（广泛开展阶段）•“一根针，一把草”的神化–《千年铁树开了花》•1972年，尼克松第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺麻醉的应用是中西医整合的结果–80年代后，甲状腺手术、前颅窝(颅脑)手术、下颈椎前路手术、拨牙术、剖腹产术针刺麻醉通过鉴定•体针麻醉、电针麻醉、穴位注射麻醉、耳针麻醉、唇针麻醉、电极片穴位敷贴麻醉•临床与机理研究阶段第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺麻醉的应用是中西医整合的结果–临床应用针麻的国家有30多个，积累了数百万例临床病例–趋于针刺复合麻醉–“术前诱导-术中麻醉-术后止痛”的针麻镇痛新模式第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺复合麻醉的优点–简便经济–安全•可避免麻醉药副作用以及对器官生理功能的抑制作用；–针麻对患者生理干扰小•对神经、心血管、消化、内分泌、免疫等系统都有调节作用，减少头痛、肠胀气、尿闭等副反应；–术后恢复快•术后呼吸、循环、神经系统并发症少，缩短病人术后的恢复时间–术中患者与施术者有较好合作。第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺麻醉目前尚未能解决的难题:–①疗效方面的缺陷•镇痛不全、肌肉松弛不全、控制牵拉反应差–②穴位选择的局限性：•循经、辨证、神经节段、局部和经验取穴等方法均未能适应外科手术对组织的多层次、多方位的伤害性刺激特点–③针刺手法参数方面没有统一的规范：•针刺手法多种多样，没有统一的规范，在量的方面也没有可信的参考值–④电针参数的选择都未能统一•物理参数，如电极、频率、电压、波型等的选择都未能统一–⑤个体差异–⑥缺乏疗效评判统一标准第三节针刺镇痛与辅助麻醉AcupunctureAnesthesiaandcombinedanesthesia•针刺麻醉的未来在何方？–当“西方文化”和“现代科学”成为评价中医的尺度，也就自然而然成为改造中医的工具。中医走现代化的道路已经很久了，在这个过程中，我们所看到的是传统和精华的遗失，这不能不令人遗憾第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•定义–用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生无痛，称为局部麻醉（局麻）–阻滞完全可逆，不产生组织损害第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部麻醉的优点–对病人生理功能干扰小–安全性大，并发症少–简便易行–效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛–疼痛治疗学的基础第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部麻醉的适应证–各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。–可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部麻醉的禁忌证–小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；–对局麻药过敏病人；–有凝血功能障碍者第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•常用药物局部麻醉药–按化学结构不同可分为•酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等•酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等–依据局麻药作用时效的长短分为：•短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。•中效局麻药:利多卡因。•长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•常用药物局部麻醉药局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因分子式C13H20N2O2C15H24N2O2C14H22N20C18H23N20C17H22N20效能弱强中等强强起效时间1~3min5~10min1~3min5~10min3~7min维持时间0.75~1h3~4h1.5~2h3~6h3~4h常用浓度表面麻醉0.33%~2%2%~4%局部浸润0.25%~1%0.25%~0.5%0.25%0.25%神经阻滞0.5%~2%0.15%~0.33%1%~2%0.25%~0.5%0.2%~0.75%一次限量1000mg60-80mg400-600mg150mg150mg稳定性结晶稳定结晶稳定稳定稳定稳定第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•常用药物局部麻醉药–普鲁卡因•毒性作用小，扩散和穿透力均差，仅常用于局部浸润麻醉•必须皮试，极量1000mg–丁卡因•毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，多用于表面麻醉•必须皮试，极量60-80mg–利多卡因•性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，用于各种局麻•不做皮试，极量400-600mg。–布比卡因为：其起效快，作用时间长,但心脏毒性明显–其他：罗哌卡因、左旋布比卡因第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部麻醉的方法–表面麻醉–局部浸润麻醉–区域阻滞麻醉–神经阻滞第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•表面麻醉（TopicalAnesthesia）–概念：将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉–适应症•眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术–禁忌症•局麻药过敏者•感染、溃疡及癌肿部位。•精神紧张病人•小儿及手术范围过广者–常用的表面麻醉药•0.5%~2%丁卡因•2%~4%利多卡因第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部浸润麻醉（InfiltrationAnesthesia）–概念：沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉–适应症•适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉–禁忌症•感染及恶性肿瘤部位不宜。第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部浸润麻醉（InfiltrationAnesthesia）–常用局麻药。浓度最大剂量作用时效普鲁卡因0.25％~1％1g45~60min利多卡因0.25％~0.5％500mg120min布比卡因0.2％~0.25％150mg5~7h罗哌卡因0.2％200mg4～8h第四节局部麻醉（LocalAnesthesia）•局部浸润麻醉（InfiltrationAnesthesia）–操作方法•取24-25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。•注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果•边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸